Меню Рубрики

Криптогенная организующаяся пневмония клинические рекомендации

Криптогенная организующаяся пневмония (КОП) – идиопатическая патология, которая провоцирует перекрытие просвета альвеолярных ходов и альвеол грануляционной тканью. Данный процесс приводит к хроническому воспалению в смежных альвеолах. Для заболевания характерно наличие экссудата, также фибропластические реакции, когда грануляционная ткань врастает в альвеолы, бронхиолы и альвеолярные ходы.

Причины заболевания

В большинстве ситуаций течение криптогенной пневмонии диагностируется уже в зрелом возрасте, то есть после 40 – 50 лет. Средняя продолжительность патологии около 3 месяцев.

Спровоцировать развитие КОП могут следующие факторы:

  • абсцесс легочной ткани, бронхоэктазия;
  • другие разновидности воспаления легких;
  • онкологии;
  • лучевая терапия или химиотерапия;
  • неконтролируемый долгий прием сильнодействующих медикаментов;
  • пересадка костного мозга;
  • влияние химикатов на организм, в частности – на органы дыхательной системы, например, вдыхание ядовитых паров, контакт с моющими средствами и т.п.

Также криптогенная пневмония возникает из-за запущенных патологий пищеварительной системы, особенно на стадии обострения.

Важно! Криптогенная организующаяся пневмония является идиопатической болезнью, так как указанные этиологические факторы только провоцируют поражение, но истинные причины воспаления не установлены.

Симптомы криптогенной организующейся пневмонии

Криптогенная организующаяся пневмония может иметь разнообразные проявления. Часто пациенты жалуются на боль в суставах или небольшое повышение температуры. Врач обязательно должен внимательно изучить анамнез, чтобы снизить риски допущения врачебной ошибки.

Заболевание чаще всего сопровождается такими симптомами:

  • быстрое похудение;
  • быстрое утомление и постоянная слабость;
  • повышение температуры;
  • непроходящий кашель.

Очень важно своевременно обратиться за помощью в больницу. При физикальной диагностике отмечаются явные инспираторные хрипы, которые локализуются в легком.

Приступы кашля и сильная одышка развиваются после сильных физических нагрузок, тяжелой физической работы.

Часто пациенты жалуются на сильную суставную боль, также на болевые ощущения в зоне легких.

Заражение при беременности

Иногда криптогенная пневмония диагностируется у женщин в период вынашивания ребенка. Эта патология является большой угрозой для здоровья матери и плода. Увеличивается риск выкидыша или преждевременных родов. Помимо этого, рожденный малыш может иметь недостаточный вес, в связи с чем появляется высокая вероятность дистрофии мышц по мере взросления.

При своевременном выявлении проблемы и назначении подходящего лечения заболевание можно вылечить бесследно. Но, если не реализуются специальные меры, повышаются риски отека легких, недостаточности дыхания и экссудативного плеврита у женщины. Прогрессирующая болезнь приводит к абсцессу или гангрене легких.

Если роды проходят нормально, то грудное вскармливание оказывается невозможным, чтобы не инфицировать грудничка и не спровоцировать проблем его роста и развития.

Методы диагностики

Процесс диагностики криптогенного организующегося воспаления легких проводится тщательно, особенно когда есть явные признаки и подозрения, указывающие на диагноз криптогенная пневмония. Заболевание часто носит сопровождающий характер.

Чтобы сделать заключение врач реализует:

  • изучение работы легких;
  • анализ данных анамнеза;
  • лучевую диагностику;
  • гистологическое исследование материала, взятого посредством биопсии;
  • физикальную диагностику;
  • рентген;
  • компьютерную томографию.

После рентгенологического исследования на снимке наблюдаются двусторонние диффузные альвеолярные затемнения, которые располагаются в периферических отделах органа. Объем легких сохраняется в пределах нормы. Но подобная картина может также сопровождать эозинофильное воспаление. Односторонние затемнения отмечаются очень редко. Обычно инфильтраты являются мигрирующими или рецидивирующими. В самом начале поражения могут формировать очаговые инфильтраты.

Иногда при криптогенной пневмонии отмечается «сотовое легкое» – когда на рентгенографическом снимке видны тени с мелкими полостями. Так отображаются маленькие кистоподобные новообразования с гладкими стенками.

При высоком разрешении компьютерной томографии диагностируется очаговая инфильтрация воздушных пространств. На снимке КТ затемнения смотрятся, как матовое стекло, состоят из узловых участков. Данный метод диагностики предоставляет возможность более детального изучения проблемы.

У криптогенного воспаления отсутствуют специфические результаты проведения общих анализов. Только в 50% случаев возникает лейкоцитоз с увеличением концентрации эозинофилов.

Лечение КОП

Любая форма пневмонии требует специального лечения, которое должно быть начато своевременно, подбирается индивидуально для каждого пациента. Врач всегда учитывает особенности организма больного, его реакции на препараты и течение самой патологии.

Основа терапии криптогенной организующейся пневмонии – глюкокортикостероиды. На первом этапе показан прием Преднизолона – по 0,75 мг на 1 кг суточная доза. Спустя 14 – 28 дней доза препарата постепенно уменьшается. Но врач обязательно учитывает тот факт, что на фоне ее уменьшения увеличивается вероятность рецидива заболевания – это происходит в 58% случаев. По этой причине обязательно нужен контроль за больным, чтобы при необходимости вовремя изменить дозы препарата. Общее медикаментозное лечение может продолжаться до года.

Если на фоне гормонотерапии состояние больного не улучшается, то требуется дополнительный прием цитостатиков:

Помимо лекарственного лечения обязательно проводятся нелекарственные методики. Они помогают быстрее нормализовать самочувствие и дополнительно провести профилактику опасных осложнений. К таким методам относятся:

  • отказ от сигарет, так как вредная привычка значительно замедляет выздоровление;
  • выполнение комплекса ЛФК с целью нормализации воздухообмена и предупреждения развития острой недостаточности дыхания;
  • кислородотерапия – реализуется на позднем этапе прогрессирования болезни, процедура дает возможность нормализовать функции органов дыхания.

Пациент должен строго следовать назначениям доктора, исключить самостоятельное применение лекарственных препаратов и также отказываться от них даже при условии видимой положительной динамики. Эта ошибка может вызывать рецидив болезни, которая будет протекать уже в более сложной форме.

Криптогенное организующееся воспаление легких – это опасная патология, которая при неправильном выборе подхода в лечении приводит к летальному исходу. Так случается вследствие неправильной диагностики или при несвоевременном посещении врача для назначения корректного лечения. Также важно помнить, что в 50% случаев при незавершенном лечении происходят рецидивы криптогенной пневмонии. Для предупреждения осложнений уже при первых признаках недомогания рекомендуется обратиться к врачу, который подтвердит или опровергнет болезнь, если нужно назначит эффективное комплексное лечение.

Криптогенная организующая пневмония

Криптогенная организующая пневмония относится к категории интерстициальных заболеваний легких, одной из разновидностей идиопатических интерстициальных пневмоний. Морфологическим субстратом данной патологии является облитерирующий бронхиолит с организующей пневмонией, характеризующийся организацией экссудата и фибробластической реакцией в виде врастания грануляционной ткани в респираторные бронхиолы, альвеолярные ходы и альвеолы. Если причина данного процесса неочевидна, ОБОП называют криптогенной организующейся пневмонией (КОП).

Эпидемиология

Одинаково в процентном соотношении поражает женщин и мужчин. Средний возраст больных обычно находится в диапазоне от 50 до 60 лет, однако заболевание может встречаться во всех возрастных группах. Великобритании описано развитие сезонных форм ОП.

Макроскопически при исследовании операционного и аутопсийного материала легких участки ОП представляют собой уплотненную ткань серокрасного цвета с желтоватым оттенком и имеют объем от 1–2 мм до нескольких сегментов и даже целых долей.

Микроскопически в этих зонах обнаруживают организующийся экссудат, включающий фибрин, лимфоциты, плазматические клетки, полиморфноядерные лейкоциты, единичные эозинофилы, макрофаги с пенистой цитоплазмой, содержащей липиды. Однако основой ОП является грануляционная (фибропластическая) ткань в виде
полипов овальной, вытянутой, серповидной формы в просветах терминальных и респираторных бронхиол, в альвеолярных ходах и мешочках, в просветах альвеол.

Клиническая картина

Клиническая картина ОП относительно стереотипна.
Дебют заболевания напоминает гриппоподобный синдром, который включает лихорадку (примерно у 50% пациентов), непродуктивный кашель (70%), одышку (50%) и плевральные боли (30%). Заболевание может продолжаться довольно длительно (более 3 мес), и в течение этого времени развивается общая астения, снижается масса тела (у половины больных), иногда эти признаки выходят на первый план. При ОП обычно не бывает кровохарканья и изменений концевых фаланг пальцев в виде “барабанных палочек”.

Диагностика

Чаще проявляется криптогенная организующаяся пневмония консолидацией с достаточно четкими контурами (лобулярное поражение). Распределение консолидации либо: субплевральное, базальное, реже центробронхиальное.
Реже проявляется в виде образования, узлов. Другие изменения характерные при криптогенной организующейся пневмонии: уплотнение по типу «матового стекла», картину «дерева-в-почках», бронхоэктазы, узелковые уплотнения, утолщение стенки бронха, утолщение междольковых септ.

Необходимо отметить, что обычно при КОП отсутствуют плевральный выпот и увеличение внутригрудных лимфатических узлов.

По данным исследований, в которых больным ОП одновременно проводили КТ легких и биопсию ткани легких, признаку “матового стекла” соответствует морфологическая картина воспалительного инфильтрата в просвете альвеол и межальвеолярных перегородках, а КТ картине консолидации – собственно организующаяся пневмония.​

Криптогенная организующаяся пневмония

Криптогенная организующаяся пневмония (КОП) представляет собой идиопатическое заболевание легких, при котором морфологическим субстратом является облитерирующий бронхиолит с организующей пневмонией.

Характерным для КОП является развитие экссудата и фибробластическая реакция, при которой происходит врастание грануляционной ткани в альвеолы, альвеолярные ходы и респираторные бронхиолы.

Причины заболевания

Криптогенная организующая пневмония чаще всего поражает людей в возрасте 40-50 лет. Вместе с врастанием грануляционной ткани происходит развитие хронического воспаления, которое переходит на смежные альвеолы. Согласно данным, хроническая форма длится около трех месяцев.

К факторам, которые могут стать причиной возникновения КОП относятся:

1) Абсцессы;
2) Другие пневмонии (в том числе инфекционная, эозинофильная и инфарктная пневмония);
3) Бронхоэктазия;
4) Гиперчувствительный пневмонит;
5) Системные заболевания соединительной ткани (волчанка, склеродермия или ревматоидный артрит);
6) Реакция организма на облучение;
7) Различные лекарственные препараты;
8) Повреждения альвеол;
9) Вдыхание токсических веществ;
10) Онкопатология;
11) Различные заболевания кишечника с острым воспалением;
12) Синдром Стивена-Джонсона;
13) Реакция на трансплантацию костного мозга.

Симптомы криптогенной организующейся пневмонии

Симптомы данной пневмонии могут быть разнообразными и часто обманчивыми. Так, больной может обратиться к специалисту с болью в суставах или с незначительным повышением температуры. Именно поэтому для диагностики заболевания врачу необходимо собрать детальный анамнез жизни пациента.

Практически половина пациентов жалуются на наличие гриппоподобных симптомов. К ним относятся:

1) Значительное и постоянное снижение веса;
2) Повышенная утомляемость;
3) Повышенная температура;
4) Постоянный кашель.

При физикальном обследовании очень характерно выражены инспираторные хрипы. Во время физической нагрузки пациенты жалуются на сильную одышкау и кашель. Реже бывают случаи, когда больные обращаются с болью в суставах или легких.

С точки рентгенологического исследования наблюдается развитие процесса с двусторонней субплевральной локализацией, однако в медицине описаны довольно редкие случаи возникновения единичных инфильтратов.

Методы диагностики

Криптогенная организующая пневмония является очень серьезным заболеванием с рецидивирующим характером, поэтому диагностика этого недуга проводится очень тщательно. Для вынесения диагноза врачу необходимо сделать большое количество подтверждающих анализов и тестов.

При рентгенологическом исследовании грудной клетки видны двусторонние диффузные затемнения в альвеолах, которые имеют периферическую локализацию. Иногда бывают случаи, что затемнения очень сходны с признаками эозинофильной пневмонии. Односторонние очаги встречаются довольно редко. Часто встречаются инфильтраты с мигрирующей и рецидивирующей природой.

Компьютерная томография дает возможность увидеть очаговую консолидацию воздушного пространства в легких. Такая диагностика позволяет увидеть затемнения в виде небольших узелков. Очень важным является и то, что нижние доли легких имеют более массивное поражение.

Анализ клинической картины крови показывает у половины пациентов наличие лейкоцитоза, который может протекать без значительного повышения количества эозинофилов. Также в подавляющем количестве случаев скорость оседания эритроцитов повышена.

Гистологический анализ материала, который взят с помощью биопсии, свидетельствует о выраженой пролиферации гранулярной ткани в альвеолах и их протоках, а также в мелких участках дыхательных путей. При этом в альвеолах наблюдается развитие воспаления.

Лечение КОП

Лечение пневмонии данного типа заключается в основном в пероральном приеме глюкокортикостероидов. В 2/3 случаях улучшение общего состояния пациента происходит уже на 1-3 сутки приема стероидных препаратов. Изменения в легких при рентгенологическом обследовании исчезают уже через 2-3 недели.

Терапию пневмонии в большинстве случаев начинают с преднизолона в дозе 0,75 мг/ на килограмм в сутки, в течение 2-4 недель доза постепенно снижается. Общая терапия глюкокортикостероидными препаратами продолжается от полугода до года. При возникновении рецидивов дозу стероидов опять приходится увеличивать.

Больным, у которых течение криптогенной терапии только усиливается (даже при применении стероидов), дополнительно назначают прием цитостатических препаратов (например, азатиоприна и циклофосфамида).

Криптогенная организующая пневмония представляет собой очень серьезное заболевание, которое может даже иметь летальный исход. Это происходит за счет неправильной диагностики и при несвоевременном обращении пациента к специалисту за адекватным и правильным лечением.

К сожалению, практически у половины пациентов при незаконченной терапии наблюдаются рецидивы, поэтому очень важно своевременно обратиться к специалисту.

Криптогенная организующаяся пневмония

Пульмонология — Криптогенная организующаяся пневмония

Криптогенная организующаяся пневмония — Пульмонология

Пневмония являет собой группу инфекционных, чаще всего
бактериальных заболеваний протекающих в острой форме. Инфекция преимущественно поражает альвеолы, вызывая воспаление легочной ткани.
Заболевание может иметь самостоятельный характер либо быть последствием
осложнения других недугов.

Само
понятие «пневмония» имеет широкое значение, ибо существует большое количество
самостоятельных видов этого заболевания, которые имеют свои ярко-выраженные
особенности: терапию, данные клинических исследований, снимок рентгена,
клиническую картину, этиологию и патогенез.

При диагностировании акцент делается на
рентгенографии. Не лечение вовсе или лечение не вовремя грозит летальным
исходом больного. Важно не путать пневмонию и пневмонит – неинфекционное
воспаление легких.

Криптогенная
организующаяся пневмония

Криптогенная организующаяся пневмония принадлежит группе
идиопатических заболеваний легких. В свою очередь, идиопатическими заболеваниями
считаются поражения легких с неопределенной этиологией и разным
патоломорфическим типом. Характеризуется интересующий нас вид патологией
дистальных воздушных пространств. Идет поражение альвеол и альвеолярных ходов,
которые вместе с просветами бронхиол перекрываются грануляционной тканью. При
этом образуется хроническое, переходящее на смежные альвеолы, воспаление. Может
протекать в сочетании с полипоидным бронхиолитом.

Заболевание поражает как мужчин, так и женщин,
чаще всего в возрасте от 40 до 50 лет. Взаимосвязи с курением медики не
заметили. В среднем хронический приступ длится около трех месяцев.

Синоним криптогенной образующейся
пневмонии – облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией.

Наиболее частыми причинами
заболевания считают: другие пневмонии, абсцессы; бронхоэктазии, заболевания
соединительной ткани, гиперчувствительный пневмонит, реакции на лучевую терапию, лекарственные
препараты, диффузные альвеолярные повреждения, инфарктную, эозинофильную
пневмонию, онкопатологии и реакцию на пересадку костного мозга, воспалительные
заболевания кишечника.

Симптомы заболевания могут быть
довольно разными и обманчивыми. Иногда больной может поступить просто с
незначительным повышением температуры и болями в суставах. В таких случаях
врачи прибегают к тщательному изучению анамнеза жизни.

Наиболее выраженными считаются
симптомы внебольничной пневмонии (жалобы практически половины пациентов). В них
входят и гриппоподобные синдромы: повышенная температура, кашель, усталость и
снижение веса. Инспираторные хрипы при физикальном обследовании выявляются
сильно. При физической нагрузке пациентов мучает одышка и прогрессирующий
кашель. Обычно именно с такими жалобами поступают больные. Реже наблюдаются
боли в суставах, или легких.

Диагностика пневмонии должна проводиться тщательно, если
есть подозрения на нее, так как эта болезнь очень часто имеет сопровождающий характер.
Для того, чтобы вынести вердикт, врачу нужно провести исследование функций
легких, анализ анамнестических данных, лучевое обследование, гистологическое
исследование биопсийного материала, физикальное обследование.

На снимке рентгена грудной клетки видны двусторонние диффузные,
локализующиеся в периферических отделах альвеолярные затемнения — при них объем
легких нормальный. Иногда наблюдаются периферические затемнения, как при
хронической эозинофильной пневмонии. Односторонние затмения встречаются лишь в
единичных случаях. Во многих случаях встречаются мигрирующие и рецидивирующие
инфильтраты. В начале заболевания в некоторых случаях появляются очаговые
интерстициальные или нерегулярные линейные инфильтраты. Иногда также
наблюдается «сотовое легкое» — на рентгене тени любой формы с мелкими
полостями, что отображаются из-за маленьких, гладкостенных кистоподобных
образований.

При компьютерной томографии высокого
разрешения обнаруживают очаговую консолидацию воздушных пространств. При такой
диагностике затемнения выглядят наподобие матового стекла и состоят из
небольших узловых затемнений. Заметна дилатация и утолщение стенок бронхов.
Периферические отделы нижних долей легких поражены намного интенсивнее.
Компьютерная томография дает возможность намного детальнее рассмотреть
поражения.

Иногда функция легких не страдает, поэтому
хоть обструктивные и отмечаются у 21% пациентов, все равно нарушения по
реструктивному дают показания к диагнозу.

Специфичные результаты анализов отсутствуют. Только у половины больных бывает
лейкоцитоз, протекающий без повышения эозинофилов. СОЭ повышено изначально в большинстве случаев.
Степень гипоксемии одинаковый в любом состоянии.

Гистологическое исследование биопсийного
материала легочной ткани показывает выраженную пролиферацию гранулярной ткани в
альвеолярных протоках и мелких дыхательных путях. Окружающие альвеолы при этом
обязательно воспалены.

Опасность пневмонии в том, что ее очаги
не специфичны и могут быть показателями других патологических процессов:
инфекций, лимфомы, гранулематоза Вегенера, эозинофильной пневмонии или
пневмонита гиперчувствительности.

Гистологическую картину организующейся
пневмонии выражает клинико-рентгенологический диагноз: криптогенная
организующаяся пневмония или идиопатический бронхиолит с организующейся
пневмонией.

Пример
симптоматики и обследования

Больной
поступает со слабовыраженной одышкой и кашлем длительностью менее трех месяцев,
интоксикацией. Первичный диагноз будет, к примеру, «неразрешающаяся пневмония».
Больной проходит несколько курсов антибиотиков. Наблюдается крепитация при
аускультации. Анализ крови показывает повышенное ЦРБ, СОЭ, нейтрофилию. При
флюорографической диагностике обнаруживаются реструктивные изменения. При
рентгене видны вышеописанные затемнения.

Лечение назначается идентичное лечению идиопатического
фиброза легких, включая цитотоксические препараты, глюкокортикостероиды,
ацетилцистеин.

Стероиды отменяют постепенно, в течении
нескольких месяцев, добавляя к ним азатиоприн или циклофосфамид. Но при
незаконченной терапии почти всегда наступает рецидив ( к сожалению у 50%). У
большей части пациентов исчезновение симптомов происходит в течении 2 недель.

При криптогенной
организующейся пневмонии, к сожалению, возможен летальный исход, как и при
других заболеваниях данной группы. Он часто связан с неправильной диагностикой
и в следствии несвоевременного лечения.

Пневмония встречается и в
акушерской практике и несет большую опасность для матери и ребенка. По
статистике, данный вид заболевания далеко не на последнем месте среди причин
смерти беременных или рожениц. Перенесенный во время ношения плода недуг может стать причиной преждевременных родов, рождения ребенка с массой
тела гораздо ниже нормы и риска дистрофии мышечной ткани в будущем, дистресса
плода.

Организующаяся (криптогенная) пневмония: что это такое и как лечить?

Криптогенная организующаяся пневмония (КОП) – это идиопатическое заболевание легких, характеризующееся разрастанием грануляционной ткани в легком, перекрытием просвета бронхиол и альвеол, провокацией хронического воспаления в соседних альвеолах.

КОП входит в группу диффузных паренхиматозных заболеваний легких – облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией. Термин “криптогенная” означает, что этиологический фактор развития заболевания неизвестен, она является самой распространенной формой организующихся пневмоний.

Морфология

Морфологическим субстратом организующейся пневмонии является грануляционная ткань в виде полипозных разрастаний серповидной, овальной и других форм, которая облитерирует просвет терминальных бронхиол, альвеолярных мешочков и самих альвеол. Внешне она представляет собой плотную серо-желтую ткань, занимающую площадь от нескольких миллиметров до целой доли легкого.

При микроскопическом исследовании можно подробно изучить её состав: многочисленные клетки иммунной системы (лимфоциты, полиморфноядерные лейкоциты, плазмоциты, эозинофилы, макрофаги с липидными включениями) окутанные нитями фибрина – все это является следствием организации экссудата, скопившегося в результате воспалительной реакции.

Причинами развития данной формы пневмонии могут быть:

  • системные заболевания соединительной ткани;
  • онкологические заболевания;
  • действие некоторых лекарственных средств и токсических веществ;
  • инфекции;
  • травмы легкого;
  • гиперчувствительность легких;
  • радиационное облучение организма;
  • трансплантация костного мозга;
  • осложнение абсцесса, бронхоэктатической болезни и пневмонита.

Это одни из самых вероятных причин, но достоверно установить этиологический фактор в настоящее время не удается.

Диагностика

Диагностика данного заболевания осуществляется по привычной схеме:

  • данные анамнеза и осмотра;
  • клинические симптомы;
  • данные лабораторных и инструментальных исследований (КТ, исследование дыхательной функции легких, общий и биохимический анализы крови и так далее);
  • эффективность терапии (положительный ответ на терапию глюкокортикостероидами – подтверждает диагноз).

Одним из достоверных методов диагностики является взятие биопсии из пораженного участка легкого и проведения его гистологического исследования. Однако, даже этот метод не позволяет на сто процентов верно поставить диагноз, так как патологоанатомические изменения при криптогенной организующейся пневмонии не специфичны и могут наблюдаться и при других заболеваниях легких (эозинофильная пневмония, лимфома, гранулематоз Вегенера).

По этой причине к диагностике данного заболевания необходимо подходить комплексно, учитывая все критерии и полученные данные, тщательно проводить дифференциальную диагностику с другими патологиями дыхательной системы.

Необходимо исключить такие патологии, как:

  • лимфома;
  • онкопроцессы (бронхиолоальвеолярный рак);
  • инфаркт легких (множественная форма);
  • другие.

При наличии мигрирующих легочных инфильтратов перечень заболеваний для дифференциальной диагностики КОП также очень ограничен:

  • эозинофильная пневмония;
  • паразитарные инвазии;
  • аллергический бронхолегочный аспергиллез;
  • аллергический ангиит;
  • гранулематоз Черджа–Стросс.

Клиническая картина заболевания очень стереотипна и на начальных этапах напоминает внебольничную пневмонию. Симптомы схожи с гриппоподобным синдромом, они включают:

  • продолжительную лихорадку (38-39 о С);
  • сухой кашель (в редких случаях встречается продуктивный кашель, кровохарканье);
  • боли в грудной клетке;
  • одышку при физической нагрузке;
  • повышенную утомляемость и слабость;
  • потливость;
  • тахикардию;
  • потерю веса.

При отсутствии лечения симптомы постепенно прогрессируют, снижая качество жизни больного, а постоянная одышка лишает возможности выполнять физическую работу. Именно эти причины, чаще всего, заставляют больного обращаться к врачу. Чем больше проходит времени без терапии, тем сильнее проявляется симптоматика КОП.

В 20% случаев происходит спонтанное самоизлечение, в остальных ситуациях для лечения используют:

  • глюкокортикостероиды – они являются основными в терапии данного состояния;
  • антибиотики – при подозрении на бактериальную этиологию или присоединение вторичной инфекции;
  • витаминные комплексы – для укрепления организма;
  • диету.

Глюкокортикостероиды являются основным патогенетическим лечением, которое продолжается довольно продолжительное время (от нескольких недель до года). Для лечения используют системные препараты, чаще всего это преднизолон. Доза и режим приема лекарств определяется индивидуально для каждого пациента в зависимости от веса, возраста, пола и других особенностей, средняя дозировка составляет 0,75-1 мг/кг.

Уже в первые трое суток состояние больного значительно улучшается, а оставшиеся симптомы и проявления исчезают на протяжении последующих трех недель. Прием препаратов на этом не заканчивается, терапия длится еще на протяжении шести месяцев (в некоторых случаях до года). Когда глюкокортикостероиды не приводят к значительным улучшениям, к базовой терапии добавляют цитостатики.

Однако, даже при добросовестном приеме лекарств и соблюдении всех клинических рекомендаций врача вероятность рецидива заболевания очень высока (около 50%).

Дозы отменяются в течение нескольких месяцев. Криптогенная организующаяся пневмония обычно имеет хроническое течение. Ремиссии сменяются частыми обострениями (рецидивом).

Заключение

Криптогенная организующаяся пневмония – это редкое заболевание с неспецифической клинической картиной, поэтому его сложно диагностировать. Учитывая то, что этиологический фактор установить практически не удается, приходится проводить патогенетическое лечение гормональными препаратами, которые имеют много побочных эффектов. По этим причинам необходимо проявить максимальную дисциплинированность и приверженность в лечении, дабы предотвратить рецидивы заболевания.

Криптогенная организующаяся пневмония клинические рекомендации

Лечение типичной криптогенной организующей пневмонии и значимость рецидивов:
• Кортикостероиды составляют основу терапии при криптогенной организующей пневмонии, нет рандомизированных контролируемых исследований, на которых базируются эти рекомендации.
• Часто упоминается в литературе преднизолон в начальной дозе 0,75-1,0 мг/кг в день с непрерывной терапией в течение 1 года, но на практике конкретная доза и продолжительность лечения подбираются индивидуально с учетом тяжести заболевания, сопутствующих заболеваний пациента и риска побочных эффектов кортикостероидов.

• Рецидивы, как во время лечения, так и после него, возникают довольно часто и намного чаще при кортикостероидной терапии короткими курсами (3-6 мес) по сравнению с длительными курсами (12 мес). Однако при типичной криптогенной организующей пневмонии рецидивы: (I) не связаны с повышением летальности; (II) не приводят к прогрессированию пневмосклероза; и (III) настолько чувствительны к кортикостероидам, как и первоначальные проявления.

• Таким образом, рекомендуемый режим, который можно модифицировать в каждом конкретном случае, — это пероральный прием преднизолона по следующей схеме:
— 0,75 мг/кг на протяжении 4 нед;
— 0,5 мг/кг на протяжении 4 нед;
— 20 мг ежедневно на протяжении 4 нед;
— 10 мг ежедневно на протяжении 6 нед;
— 5 мг ежедневно на протяжении 6 нед, а затем прекращается.

• Рецидивы можно лечить, используя режим с начальной дозой или с минимальной дозой, ранее позволяющей контролировать заболевание.
• Иногда криптогенная организующая пневмония рецидивирует и стихает рентгенологически с минимальными симптомами или бессимптомно и без каких-либо изменений в терапии. Следовательно, рецидивы криптогенной организующей пневмонии не всегда требуют лечения.

Острая фульминантная криптогенная организующая пневмония:
• Иногда криптогенная организующая пневмония проявляется распространенными инфильтратами на РОГК, острой дыхательной недостаточностью, синдромом, похожим на ОсИП и ОРДС. Обычный сценарий — такие случаи первоначально ошибочно расцениваются как тяжелая внебольничная пневмония в послеоперационной палате или в отделении интенсивной терапии, но традиционная антибиотикотерапия оказывается неэффективной.
• В таких случаях БАЛ играет важную роль в исключении инфекции (нозокомиальной, антибиотикорезистентных бактерий или оппортунистических микроорганизмов), но для достоверного диагноза криптогенной организующей пневмонии все-таки требует трансбронхиальная или лучше хирургическая биопсия легких.
• Диагноз острой фульминантной криптогенной организующей пневмонии является важным, поскольку при терапии высокими дозами кортикостероидов имеется шанс на выздоровление (например, метилпреднизолон 500-1000 мг в сутки в течение трех последовательных дней, а затем преднизолон 1,0-1,5 мг/кг в день или эквивалентная схема).

Лучевая организующая пневмония:
• Хорошо изученная форма организующая пневмония встречается при лучевой терапии, особенно при рентгенотерапии тангенциальным полем рака молочной железы.
• Лучевая организующая пневмония отличается от классического (спорадического) лучевого пневмонита тем, что обычно возникает позже (через 9-12 мес в противоположность 1-2 мес после лучевой терапии), поражает не подвергающиеся облучению участки легких и не прогрессирует в пневмосклероз.
• Следовательно, лучевая организующая пневмония очень похожа на криптогенную форму заболевания и лечить ее следует аналогично.

Организующая пневмония и фибротическое интерстициальное заболевание легких:
• Возможно, что очень маленькая подгруппа криптогенной организующей пневмонии характеризуется неэффективностью лечения и прогрессированием в пневмосклероз.
• Вероятно, некоторые случаи «фиброзирующей организующей пневмонии», является она криптогенной или вторичной при заболеваниях соединительной ткани, представляют собой «перекрывающиеся» синдромы. Например, рентгенологические и гистологические признаки организующей пневмонии иногда встречаются в случае, когда доминирующим поражением является ОИП или фибротическая НИП.
• Результат кортикостероидной терапии при организующей пневмонии, похожей на фибротическое ИЗЛ, не является столь определенным, как при типичной криптогенной организующей пневмонии, но в общем прогноз определяется доминирующим сопутствующим интерстициальным заболеванием легких.

Первоначальную дозу и продолжительность кортикостероидной терапии следует определять индивидуально; риски и последствия рецидива при типичной криптогенной организующей пневмонии являются менее серьезными, чем риск длительной глюкокортикоидной терапии.

Организующаяся пневмония Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Авдеев С.Н., Черняев А.Л.,

Текст научной работы на тему «Организующаяся пневмония»

С.Н. Авдеев, А.Л. Черняев

Организующаяся пневмония (ОП) довольно часто фигурирует в клинических диагнозах и еще чаще — в пато-лого-анатомических заключениях при исследовании трансбронхиальных, видеоторакоскопических и открытых биопсий, при изучении операционного и аутопсийного материала [1-4]. Патогистологические изменения в легких при ОП носят неспецифический характер, поэтому достоверное установление клинического диагноза невозможно без анализа симптомов заболевания, рентгенологических изменений в легких, показателей функции внешнего дыхания и лабораторных данных.

Развитие представлений об ОП имеет длинную и сложную историю. Считается, что это заболевание впервые было описано A.G. Davison в 1983 г. [1]. Однако гистологическое описание, соответствующее современному понятию ОП, было дано A. Reynaud еще в 1835 г. [5], а описание клинической картины — J.M. Charcot в 1878 г. [6]. Морфологические описания ОП под разными названиями были несколько раз представлены в начале ХХ века [7, 8], а в 1975 г. A. Liebow предложил термин “облитерирующий бронхиолит с интерстициальной пневмонией” [9].

Современными синонимами ОП являются термины “об-литерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией” и “пролиферативный бронхиолит” [10-12]. Организующаяся пневмония имеет четкие клинико-морфологические отличия от “изолированного” облитерирующего бронхио-лита: при ОП наряду с поражением бронхиол наблюдается вовлечение в воспалительный процесс альвеол, в просвете которых обнаруживается организованный экссудат.

В большинстве случаев (70-90%) причина ОП остается неустановленной [10, 13-15], такая форма ОП получила название “криптогенная организующаяся пневмония” [1]. Криптогенная ОП согласно современной классификации является одним из 7 вариантов идиопатических интерстициальных пневмоний [16, 17]. Но любые классификации рано или поздно подлежат новому анализу, и, по мнению патологов J.L. Myers и A.-L. Katzenstein, криптогенную ОП следует исключить из указанной классификации на том основании, что при этой патологии ограничение воздушного потока в бронхиальном дереве преобладает над интерстициальным воспалением в межальвеолярных перегородках [18].

В происхождении ОП с установленными причинами (“вторичных” ОП) наибольшее значение имеют системные

Сергей Николаевич Авдеев — профессор, зам. директора НИИ пульмонологии ФМБА России.

Андрей Львович Черняев — профессор, зам. директора НИИ пульмонологии ФМБА России.

инфекции (бактериальные, вирусные, грибковые, паразитарные), прием лекарственных препаратов, системные заболевания соединительной ткани (СЗСТ), а также трансплантация органов, лучевая терапия и ряд заболеваний различного характера [19].

Макроскопически при исследовании операционного и аутопсийного материала легких участки ОП представляют собой уплотненную ткань серо-красного цвета с желтоватым оттенком и имеют объем от 1-2 мм до нескольких сегментов и даже целых долей [20].

Микроскопически в этих зонах обнаруживают организующийся экссудат, включающий фибрин, лимфоциты, плазматические клетки, полиморфно-ядерные лейкоциты, единичные эозинофилы, макрофаги с пенистой цитоплазмой, содержащей липиды (рис. 1, 2) [21]. Однако основой ОП является грануляционная (фибропластическая) ткань в виде полипов овальной, вытянутой, серповидной формы в просветах терминальных и респираторных бронхиол, в альвеолярных ходах и мешочках, в просветах альвеол (рис. 3, 4) [22]. При выраженных изменениях в зонах поражения можно наблюдать фибробласты, расположенные параллельно друг другу или в пересекающихся направлениях. Матрикс этих образований богат мукополисахаридами. Здесь же встречаются тонкостенные сосуды, лимфоциты, макрофаги, плазматические клетки, полиморфно-ядерные лейкоциты. Довольно часто полиповидные выросты в просветах бронхиол и альвеол покрыты однорядным кубическим эпителием. Стенки альвеол с полипами несколько утолщены за счет инфильтрации их лимфоцитами и гистиоцитами

Рис. 1. Фибрин и грануляционная ткань в просветах альвеол при ОП. Окраска гематоксилином и эозином. х40.

Рис. 2. Лейкоциты и грануляционная ткань в просветах альвеол при ОП. Окраска гематоксилином и эозином. х200.

Рис. 3. Врастание грануляционной ткани в просвет терминальной бронхиолы. Окраска гематоксилином и эозином. х200.

[21]. Однако интерстициальное хроническое воспаление, как правило, слабо выражено и никогда не носит диффузного характера, не распространяясь за пределы зон ОП. Кроме того, в стенках альвеол имеет место пролиферация альвеолоцитов II типа по контуру альвеол. В рядом лежащих альвеолах встречаются скопления “пенистых” макрофагов [23, 24]. При трансмиссионной электронной микроскопии в перибронхиолярной ткани легких обнаруживают участки некрозов альвеолярного эпителия и коллапс альвеол. Такие изменения схожи с изменениями при диффузном альвеолярном повреждении, и это позволяет считать, что в основе патогенеза ОП лежит острое локальное повреждение ткани легкого, вызванное вирусами, бактериями или другими причинами [25].

В гистологических препаратах операционного и ауто-псийного материала практически всегда видна довольно четкая граница с неизмененной тканью легких. Патологические изменения имеют, как правило, “пятнистое”, пери-бронхиальное распространение, без значительного нарушения легочной архитектоники [26]. Выраженные фиброзные изменения и формирование “сотового” легкого нехарактерны для ОП.

Организующаяся пневмония одинаково часто поражает женщин и мужчин. Средний возраст больных обычно находится в диапазоне от 50 до 60 лет, однако заболевание может встречаться во всех возрастных группах [27-29]. Статус курения не влияет на предрасположенность к ОП, за исключением тех вариантов, когда ОП развивается после проведения лучевой терапии — в этом случае заболевание встречается преимущественно у некурящих женщин [30]. В Великобритании описано развитие сезонных форм ОП [31].

Клиническая картина ОП относительно стереотипна. Дебют заболевания напоминает гриппоподобный синдром, который включает лихорадку (примерно у 50% паци-

ентов), непродуктивный кашель (70%), одышку (50%) и плевральные боли (30%) [2, 28]. Заболевание может продолжаться довольно длительно (более 3 мес), и в течение этого времени развивается общая астения, снижается масса тела (у половины больных), иногда эти признаки выходят на первый план [32]. При ОП обычно не бывает кровохарканья и изменений концевых фаланг пальцев в виде “барабанных палочек” [33]. При аускультации у большинства больных выявляют двустороннюю инспираторную крепитацию, как правило в заднебазальных отделах легких.

Так как клиническая картина ОП более всего напоминает бактериальную пневмонию, то на практике большинству больных до установления диагноза ОП назначают многократные курсы антибиотиков [13, 34].

Описаны быстропрогрессирующие формы ОП, которые приводят к развитию острой дыхательной недостаточности, требуют госпитализации в отделение интенсивной терапии и проведения респираторной поддержки [35-37].

Рис. 4. Облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией. Фибрин и грануляционная ткань в просветах альвеол. Окраска гематоксилином и эозином. х200.

Рис. 6. КТ легких больной криптогенной ОП: изменения в виде очагов консолидации с “воздушными бронхограммами” с двух сторон, справа очаги консолидации окружены “матовым стеклом”.

Наличие артралгий и миалгий у больных ОП должно нацеливать врача на поиск СЗСТ

Выделяют три основных рентгенологических формы ОП: классическую, нодулярную и инфильтративную [14].

ких отделах легких, субплеврально [38, 39]. Легочные объемы обычно сохранены. Реже выявляют диффузные узелково-сетчатые изменения (около 20% случаев). Довольно часто при ОП отмечается миграция инфильтратов (спонтанно или во время рецидивов заболевания), обычно от нижних отделов легких к верхним [32, 40]. Размер инфильтратов может быть различным, иногда вплоть до поражения всего легкого.

Компьютерная томография (КТ) легких является более чувствительным методом диагностики ОП и часто позволяет выявить те инфильтраты, которые не видны на рентгенограммах. Плотность инфильтратов на КТ варьирует от изменений в виде “матового стекла” до консолидатов с “воздушными бронхограммами” [4, 41, 42]. Инфильтра-тивные затемнения на КТ обычно располагаются в суб-плевральных отделах или перибронховаскулярно (рис. 6) и имеют достаточно четкие контуры, что отражает преимущественно лобулярное поражение легочной паренхимы [43, 44]. Иногда на фоне плотных консолидатов наблюдаются изменения бронхов в виде бронхоэктазов, которые могут подвергаться полному обратному развитию в случае успешной терапии [39]. У 20% больных ОП выявляют обратный гало-признак (от англ. halo — “ореол”) — очаг “матового стекла”, обрамленный кольцом периферической консолидации (рис. 7) [45]. Обратный гало-признак не является строго специфичным для ОП, но его сочетание с множественными альвеолярными инфильтратами служит весомым аргументом в пользу диагноза ОП [2]. По данным исследований, в которых больным ОП одновременно проводили КТ легких и биопсию ткани легких, признаку “матового стекла” соответствует морфологическая картина воспалительного инфильтрата в просвете альвеол и межаль-веолярных перегородках, а КТ-картине консолидации -собственно организующаяся пневмония [46, 47].

Дифференциально-диагностический ряд при подобной КТ-картине включает относительно небольшой список заболеваний:

• множественные инфаркты легких;

• аллергический ангиит-гранулематоз Черджа-Стросс.

При наличии мигрирующих легочных инфильтратов перечень заболеваний для дифференциальной диагностики ОП также очень ограничен:

• аллергический бронхолегочный аспергиллез;

• аллергический ангиит-гранулематоз Черджа-Стросс.

Классическая форма ОП

Классическая рентгенологическая картина ОП представляет собой множественные альвеолярные инфильтраты (рис. 5), чаще всего располагающиеся в периферичес-

Нодулярная (фокальная) форма ОП

В редких случаях ОП может проявляться в виде одиночного узлового образования (рис. 8) [2, 48-52]. В такой ситуации морфологический диагноз ОП обычно устанавлива-

ют после выполнения хирургической операции по поводу предполагаемой опухоли. Наиболее частая локализация нодулярной формы ОП — верхние доли легких, описано формирование полости внутри узла ОП [48].

При данной форме ОП, как правило, нет одышки и общих признаков заболевания; иногда больные указывают на перенесенное в течение последних недель острое инфекционное заболевание [2]. При позитронно-эмиссионной томографии в очаге поражения при нодулярной форме ОП отмечается повышенное накопление препарата [53].

Инфильтративная форма ОП

В редких случаях при ОП в легких обнаруживают ретикулярные изменения, обычно перилобулярные, в сочетании с небольшими участками консолидации (рис. 9) [54]. Подтверждение диагноза ОП при подобной КТ-картине требует проведения биопсии легких. Дифференциальная диагностика инфильтративной формы ОП с другими интерстициальными заболеваниями легких может быть достаточно сложной. Так, ограниченные зоны ОП могут выявляться по данным морфологического исследования биопсии легких при экзогенном аллергическом альвео-лите и при неспецифической интерстициальной пневмонии [55].

Атипичные формы ОП

К достаточно редким формам ОП относятся изолированные перибронховаскулярные инфильтраты и микроно-дулярные изменения [15]. Необходимо отметить, что обычно при ОП отсутствуют плевральный выпот и увеличение внутригрудных лимфатических узлов.

Основные методы исследования

Лабораторные методы не позволяют получить информацию, полезную для дифференциальной диагностики ОП. Обычно у больных ОП выявляют признаки системной воспалительной реакции: лейкоцитоз периферической крови (у 50%), повышение СОЭ и концентрации С-реактив-ного белка (у 70-80%) [56, 57].

Бронхоскопия является важным методом диагностики ОП, позволяя исключить другие заболевания легких и помочь в установлении причины ОП. При осмотре обычно не обнаруживается локальных воспалительных изменений или гиперпродукции слизи.

Во время бронхоскопии проводится бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ); при цитологическом исследовании жидкости БАЛ (ЖБАЛ) обычно выявляется увеличение общего числа клеточных элементов с повышением доли лимфоцитов (20-40%), эозинофилов (5-10%) и нейтрофилов (10-20%) [32, 58]. Такой “смешанный” тип ЖБАЛ характерен для больных ОП. Отношение числа СЭ4+- и СЭ8+-лим-фоцитов обычно снижено ( 25% лимфоцитов (отношение С04+/СЭ8+ 20%, нейтрофилы >20%, эозинофилы 2-25% [59]. В ряде случаев доля эози-нофилов в ЖБАЛ может быть очень высокой (>25%), что затрудняет дифференциальную диагностику ОП с хронической эозинофильной пневмонией.

Выполнение чрезбронхиальной биопсии помогает исключить другие заболевания легких и, часто, получить образец ткани легких с характерной морфологической картиной ОП, т.е. подтвердить диагноз ОП морфологически. По данным недавно проведенного исследования [60], информативность чрезбронхиальной биопсии при ОП достаточно высока — 67%.

По данным функциональных легочных тестов приблизительно у половины больных ОП обнаруживают умеренные рестриктивные нарушения [32]. Диффузионная способность легких и ее отношение к альвеолярному объему снижены у большинства больных (75%) [32]. У ряда больных ОП, особенно у курильщиков, могут выявляться и обструктивные нарушения [61]. Умеренная гипоксемия в покое и при физической нагрузке наблюдается в 80% случаев ОП [2, 13, 15].

Диагностика ОП обычно состоит из двух этапов: подтверждение диагноза и поиск причины ОП.

Подтверждение диагноза ОП

Наиболее надежным методом подтверждения диагноза ОП является морфологическое исследование ткани легких, полученной во время хирургической биопсии легких. Однако с учетом инвазивности и сложности этого метода хирургическая биопсия сегодня проводится только в тех случаях, когда у больного имеется атипичная КТ-картина поражения легких [2, 15]. Методом выбора служит видео-ассистированная торакоскопическая биопсия, однако у ряда больных (например, при наличии плевральных спаек) проводится мини-торакотомия.

У большинства больных диагноз ОП подтверждается на основе типичной КТ-картины и данных цитологии ЖБАЛ, при отсутствии альтернативного диагноза по данным чрезбронхиальной биопсии [60]. Вторичным подтверждением диагноза ОП служит выраженный положительный ответ на терапию глюкокортикостероидами (ГКС).

Поиск причины ОП

Диагноз криптогенной ОП устанавливается только после исключения всех возможных причин данного заболевания. Доля криптогенной ОП составляет от 1,8 до 13% в структуре всех интерстициальных заболеваний легких [62-65]. В ретроспективных исследованиях выявлено, что заболеваемость криптогенной ОП составляла 1-10 случаев на 100 тыс. населения [27], но за последние 20 лет заболеваемость постепенно возрастает [15, 66].

“Этиологический” диагноз ОП может быть заподозрен на основе анамнеза, клинической картины и лабораторных показателей: ревматологических маркеров (антинук-леарный фактор, ревматоидный фактор), энзимов повреждения мышечной ткани, антител к легионелле, хлами-диям и др. [15].

Постинфекционная ОП. Разрешение пневмонии инфекционной природы может проходить “стадию” ОП. В частности, ОП описана при пневмонии, вызванной пневмококком, вирусами, легионеллой и хламидиями.

Лекарственно-индуцированная ОП. Поиск лекарственного препарата, ставшего причиной развития ОП, может быть довольно сложен [67, 68]. К числу препаратов, прием которых наиболее часто служит причиной ОП, относятся амиодарон, р-блокаторы, статины, нитрофураны, метотрексат, фенитоин [69]. Среди химиотерапевтических препаратов первое место занимает блеомицин (при ОП, связанной с его приемом, чаще всего обнаруживают множественные узлы в легких) [70]. Наиболее полный список препаратов, способных привести к развитию ОП, представлен на сайте www.pneumotox.com.

Организующаяся пневмония токсического генеза. Причиной ОП может быть ингаляционный контакт с химическими соединениями в бытовых или производственных условиях. Наиболее ярким примером является ОП, описанная у работников текстильной промышленности при использовании аэрозольных красок [71].

Организующаяся пневмония при СЗСТ. Организующаяся пневмония может развиться практически при любом СЗСТ, причем иногда симптомы ОП на несколько месяцев опережают появление других признаков СЗСТ. У больных с установленным диагнозом СЗСТ развитие ОП ставит вопрос о ее возможной связи с приемом лекарственных препаратов или с инфекционным фактором. Наиболее часто ОП описывается у больных воспалительными миопатиями (особенно при антисинтетазном синдроме) и ревматоидным полиартритом, тогда как при системной склеродермии, системной красной волчанке и синдроме Шегрена ОП встречается реже [72-76].

Организующаяся пневмония после трансплантации. Развитие ОП было описано после трансплантации легких, костного мозга, почек или печени [77-81]. В этих ситуациях очень сложно разобраться в механизмах ОП, обсуждается роль инфекции, приема лекарств и реакции отторжения. В последнее время появилось немало сообщений о возникновении ОП на фоне приема сиролимуса у больных, перенесших трансплантацию почек или печени [82, 83].

Пострадиационная ОП описана исключительно у женщин, получавших лучевую терапию по поводу рака молочной железы [84-86]. По данным одного из исследований, среди этих больных частота развития ОП составляла 2,5%, а течение заболевания не отличалось от такового при криптогенной ОП [87]. Обычно первичная локализация пострадиационной ОП совпадает с областью облучения, однако затем воспалительные очаги могут мигрировать в

другие отделы легких, как спонтанно, так и во время рецидивов, связанных со снижением дозы ГКС [30]. Необходимо отличать пострадиационную ОП от лучевого пневмофиброза: в отличие от фиброза пострадиационная ОП может разрешиться без всяких остаточных явлений.

Механизмы развития мигрирующих очагов ОП, затрагивающих участки паренхимы легких, которые не подвергались облучению, мало изучены. Можно выделить следующие особенности лучевой терапии, способной провоцировать развитие ОП: лучевая нагрузка на легкие относительно невелика, причем в основном она приходится на субплев-ральные отделы легких. Кортикальные отделы легких содержат наибольшее количество лимфоидных элементов, поэтому не исключено, что лучевая терапия способна активировать лимфоциты и приводить к развитию субклиничес-кого лимфоцитарного альвеолита. Миграция очагов ОП может быть связана с влиянием дополнительного триггера, например лекарственной терапии или инфекции [30].

Организующаяся пневмония при различных состояниях. Организующаяся пневмония может развиться при различных системных заболеваниях: узелковом полиартериите [88], первичном билиарном циррозе печени [89], па-ранеопластическом синдроме Свита [90], аутоиммунном тиреоидите [91], болезни Крона [92], геморрагическом ретроколите [93], гемобластозах и солидных опухолях [94-96].

Приблизительно у 20% больных ОП происходит спонтанное разрешение заболевания, поэтому назначение терапии необходимо только при наличии соответствующих симптомов заболевания (респираторных и общих), а при развитии гипоксемии может понадобиться и проведение интенсивной терапии [35, 36].

Организующаяся пневмония является заболеванием, весьма чувствительным к терапии глюкокортикостероидами. В большинстве случаев клинико-рентгенологическое улучшение у больных ОП отмечается в течение нескольких дней после назначения ГКС. Механизм полного и быстрого исчезновения соединительной ткани из просвета альвеол и бронхиол не совсем ясен, возможно, здесь определенную роль играет процесс апоптоза [97, 98].

Длительность терапии ГКС при ОП обычно составляет от 6 до 12 мес [13]. Универсальных рекомендаций по дозам ГКС при ОП пока нет. Одной из оптимальных является схема дозирования, предложенная французскими экспертами (рис. 10). Данная схема была использована в одном из исследований и при равной эффективности с другими схемами была ассоциирована с более низкой суммарной дозой ГКС [56]. В тяжелых случаях ОП могут применяться более высокие дозы ГКС (метилпреднизолон 2 мг/кг/сут), в том числе и путем внутривенного болюсного введения [56].

В случаях ОП с известной причиной ответ на ГКС менее предсказуем и прогноз может быть хуже, чем при криптогенной ОП. Представленная выше терапевтическая схема может быть использована у большинства больных со вто-

Рис. 10. Схема терапии ОП [56].

ричными формами ОП, но формально она не была изучена в каких-либо исследованиях. Возможно, что причина ОП (ограниченная во времени в случае инфекции или персис-тирующая — при СЗСТ) может модифицировать ответ больного на ГКС. Предикторами прогрессирующего течения ОП являются преимущественно ретикулярный тип изменений по данным КТ и отсутствие лимфоцитоза в ЖБАЛ [99]. У таких больных рекомендовано использование цитостати-ков (циклофосфамида или азатиоприна) [100].

Течение ОП в большинстве случаев достаточно благоприятное, возможно достижение полной нормализации клинических, функциональных и рентгенологических показателей. У ряда больных после разрешения ОП сохраняются признаки ограниченного фиброза легких (как и при разрешении инфекционной пневмонии). Однако в случае криптогенной ОП у большинства больных при снижении дозы или отмене терапии ГКС возможно развитие рецидивов [101]. В исследовании, включавшем 48 больных ОП, рецидивы были отмечены у 58% пациентов, преимущественно в 1-й месяц после отмены терапии [56]. Чаще всего больные переносили один рецидив, однако у 20% пациентов развивалось 3 рецидива и более (до 9). Приблизительно в 2/3 случаев рецидив ОП случался при снижении дозы ГКС — в среднем до 10 мг/сут преднизолона. После отмены терапии ГКС рецидив развивается обычно в ранние сроки (до 2 мес). Если рецидив происходит при дозе ГКС >20 мг/сут или через длительное время после первичного эпизода ОП (более 1 года), то необходим пересмотр диагноза ОП, особенно у тех больных, у которых он был установлен на основании только клинико-рентгенологических данных. В этих случаях возможно наличие заболеваний, напоминающих ОП и частично чувствительных к ГКС (гра-нулематоз Вегенера, лимфома легких) [56].

Факторами риска рецидивного течения ОП служат позднее начало терапии и биохимические признаки холе-стаза. Рецидив ОП не является фактором неблагоприятного прогноза, но перед началом терапии ГКС необходимо ин-

Г\ 20 мг/сут дозу повышают до первоначальной и ведут пациента по той же схеме. Если рецидив возник при приеме меньшей дозы ГКС или после прекращения терапии,

дозу преднизолона повышают до 20 мг/сут (на 12 нед), затем снижают до 10 мг/сут (на 6 нед) и 5 мг/сут (еще 6 нед) [56].

Некоторым больным ОП помимо терапии ГКС может потребоваться и терапия

(азатиоприн, циклофосфа-мид). Показаниями служат резистентные к ГКС формы ОП, возникающие при дозах ГКС более 20 мг/сут рецидивы и очень тяжелые формы ОП, плохо отвечающие на начальную терапию ГКС.

Для терапии ОП использовались также мак-ролидные антибиотики. Первые данные об их эффективности у 6 больных ОП представили японские авторы в 1993 г., была использована доза эритромицина 600 мг/сут [102]. Относительно недавно был опубликован опыт ведения 6 больных ОП (из них 3 пациента с пострадиационной ОП) с применением ГКС и кларитромицина (250 мг 2 раза в сутки в течение 2 мес, затем 250 мг 1 раз в сутки в течение 1 мес) [103]. В настоящее время терапия макролидами может быть использована у больных ОП легкого течения или у пациентов, отказывающихся от приема ГКС.

Организующаяся пневмония была описана относительно недавно и по-прежнему является заболеванием, мало знакомым широкому кругу специалистов. Диагностика ОП не является сложной для опытного врача-пульмонолога, но может представлять большие затруднения для других врачей. Заболевание характеризуется хорошей чувствительностью к терапии ГКС и очень хорошим прогнозом. Патофизиология ОП требует дальнейшего изучения.

1. Davison A.G. et al. // Q. J. Med. 1983. V. 52. P 382.

2. Crestani B. et al. // Presse Med. 2010. V. 39. P 126.

3. Costabel U. // Pneumologie. 2002. V. 56. P 279.

4. Bravo Soberon A. et al. // Arch. Bronconeumol. 2006. V. 42. P 413.

5. Reynaud A. // Mem. Acad. Med. (Paris). 1835. V. 4. P 117.

6. Charcot J.M. // Rev. Mensuelle Med. Chir. 1878. V. 2. P 776.

7. Kidd P // Lancet. 1912. V. I. P 1665.

8. Symmers D., Hoffman A.M. // JAMA. 1923. V. 81. P 297.

9. Liebow A. // Prog. Respir. Res. 1975. V. 8. P 1.

10. Epler G.R. et al. // N. Engl. J. Med. 1985. V. 312. P 152.

11. Geddes D.M. // Thorax. 1991. V. 46. P 545.

12. Muller N.L., Miller R.R. // Radiology. 1995. V. 196. P 3.

13. Cordier J.-F. // Thorax. 2000. V. 55. P 318.

14. Cordier J.-F. // Clin. Chest Med. 2004. V. 25. P 727.

15. Cordier J.-F. // Eur. Respir. J. 2006. V. 28. P 422.

16. American Thoracic Society/European Respiratory Society international multidisciplinary consensus classification of the idiopathic interstitial pneumonias // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002. V. 165. P 277.

17. Авдеев С.Н. Идиопатические интерстициальные пневмонии. Респираторная медицина: Руководство / Под ред. А.Г. Чуча-лина. В 2-х т. М., 2007. Т. 2. С. 217-250.

18. Myers J.L., Katzenstein A.-L. // Histopathology. 2009. V. 54. P 90.

19. Авдеев С.Н., Авдеева О.Е. // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2005. № 2 (17). С. 11.

20. Floyd R. // Am. J. Med. Sci. 1922. V. 163. P 527.

21. Colby T.V. // Chest. 1992. V. 102. P 38S.

22. Черняев А.Л. // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2002. № 4. С. 2.

23. Ackerman J.V. et al. // Am. J. Roentgenol. Radium Ther. Nucl. Med.1954. V. 71. P 988.

24. Myers J.L. et al. Common Pathways and Patterns of Injury. Pulmonary Pathology. 2th ed. / Ed. by D.H. Dail, S.P Hammar N.Y, 1993. P 57-77.

25. Myers J.L., Katzenstein A.-L. // Am. J. Pathol. 1988. V. 132. P 102.

26. Ryu J.H. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V. 168. P. 1277.

27. Cordier J.F. et al. // Chest. 1989. V. 96. P 999.

28. Lohr R.H. et al. // Arch. Intern. Med. 1997. V. 157. P 1323.

29. Schlesinger C., Koss M.N. // Curr. Opin. Pulm. Med. 2005. V. 11. P. 422.

30. Crestani B. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998. V. 158. P. 1929.

31. Spiteri M.A. et al. // Lancet. 1992. V. 340. P 281.

32. King T.E., Mortenson R.L. // Chest. 1992. V. 102. P 8S.

33. Alasaly K. et al. // Medicine (Baltimore). 1995. V. 74. P 201.

34. Авдеев С.Н. и др. // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2006. № 4. С. 47.

35. Cohen A.J. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994. V. 149. P 1670.

36. Nizami I.Y et al. // Chest. 1995. V. 108. P 271.

37. Yousem S.A. et al. // Mod. Pathol. 1997. V. 10. P 864.

38. Oymak F.S. et al. // Respiration. 2005. V. 72. P 254.

39. Johkoh T. // Clin. Chest Med. 2008. V. 29. P 133.

40. Miyagawa Y et al. // Thorax. 1991. V. 46. P 233.

41. Lynch D.A. // Clin. Chest Med. 1993. V. 14. P 623.

42. Zompatory M. et al. // Monaldi Arch. Chest Dis. 1997. V. 52. P 242.

43. Bouchardy L.M. et al. // J. Comput. Assist. Tomogr. 1993. V. 17. P. 352.

44. Nishimura K., Itoh H. // Chest. 1992. V. 102. P 26S.

45. Kim S.J. et al. // Am. J. Roentgenol. 2003. V. 180. P 1251.

46. Muller N.L., Coiby T.V. // Radiographics. 1997. V. 17. P 1016.

47. Muller N.L. et al. // Am. J. Roentgenol. 1990. V. 154. P 983.

48. Chen S.W., Price J. // Australas. Radiol. 1998. V. 42. P 360.

49. Watanabe K. et al. // Respiration. 2003. V. 70. P 507.

50. Kohno N. et al. // Radiology. 1993. V. 189. P 119.

51. Murphy J. et al. // Eur. Radiol. 1998. V. 8. P 1165.

52. Van Meerhaeghe A. et al. // Eur. J. Intern. Med. 2003. V. 14. P 332.

53. Tateishi U. et al. // Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. 2006. V. 33. P. 906.

54. Ujita M. et al. // Radiology. 2004. V. 232. P 757.

55. Epler G.R. // Curr. Opin. Pulm. Med. 1998. V. 4. P 93.

56. Lazor R. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000. V. 162. P 571.

57. King T.E. // Eur. Respir. Mon. 2000. V. 14. P 244.

58. Nagai S. et al. // Eur. Respir. J. 1998. V. 12. P 1010.

59. Poletti V. et al. // Eur. Respir. J. 1996. V. 9. P 2513.

60. Jara-Palomares L. et al. // Respir. Med. 2010. V. 104. P 1706.

61. Costabel U. et al. // Chest. 1992. V. 102. P 14S.

62. Coultas D.B. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994. V. 150.

63. Schweisfurth H. // Pneumologie. 1996. V. 50. P 899.

64. Agostini C. et al. // Monaldi Arch. Chest Dis. 2001. V. 56. P 364.

65. Gudmundsson G. et al. // Thorax. 2006. V. 61. P 805.

66. Akira M. et al. // Am. J. Roentgenol. 1998. V. 170. P 291.

67. Rossi S.E. et al. // Radiographics. 2000. V. 20. P 1245.

68. Schindler K. et al. // Wien. Klin. Wochenschr. 2010. V. 122. P 511.

69. Myers J.L. et al. // Semin. Respir. Crit. Care Med. 2003. V. 24. P 445.

70. Santrach PJ. et al. // Cancer. 1989. V. 64. P 806.

71. Moya C. et al. // Lancet. 1994. V. 344. P 498.

72. Douglas W.W. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001. V. 164.

73. Yoon H.-S. et al. // J. Korean Rheum. Assoc. 2009. V. 16. P 312.

74. Bridges A.J. et al. // J. Rheumatol. 1992. V. 19. P 1136.

75. Min J.K. et al. // J. Rheumatol. 1997. V. 24. P 2254.

76. Matteson E.L., Ike R.W. // J. Rheumatol. 1990. V. 17. P 676.

77. Milne D.S. et al. // Transplantation. 1994. V. 57. P 1757.

78. Estenne M. et al. // J. Heart Lung Transplant. 2002. V. 21. P 297.

79. Afessa B. et al. // Bone Marrow Transplant. 2001. V. 28. P 425.

80. Verberckmoes R. et al. // Nephrol. Dial. Transplant. 1996. V. 11. P 1862.

81. Kohli-Seth R. et al. // Liver Transpl. 2004. V. 10. P 456.

82. Lindenfeld J.A. et al. // Am. J. Transplant. 2005. V. 5. P 1392.

83. Champion L. et al. // Ann. Intern. Med. 2006. V. 144. P 505.

84. Bayle J.Y. et al. // Eur. Respir. J. 1995. V. 8. P 322.

85. Crestani B. et al. // Eur. Respir. J. 1995. V. 8. P 318.

86. Arbetter K.R. et al. // Mayo Clin. Proc. 1999. V. 74. P 27.

87. Takigawa N. et al. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2000. V. 48. P 751.

88. Robinson B.W., Sterrett G. // Chest. 1992. V. 102. P 309.

89. Davison A.G., Epstein O. // Thorax. 1983. V. 38. P 316.

90. Longo M.I. et al. // Am. J. Med. 2001. V. 111. P 80.

91. Watanabe K. et al. // Respiration. 2000. V. 67. P 572.

92. Casey M.B. et al. // Am. J. Surg. Pathol. 2003. V. 27. P 213.

93. Peschard S. et al. // Gastroenterol. Clin. Biol. 2000. V. 24. P 848.

94. Matsuo K. et al. // Respirology. 2000. V. 5. P 81.

95. Vaiman E. et al. // Eur. Respir. J. 1999. V. 14. P 471.

96. Mokhtari M. et al. // Respir. Med. 2002. V. 96. P 280.

97. Lappi-Blanco E. et al. // Lung. 1999. V. 177. P 367.

98. Lappi-Blanco E. et al. // Hum. Pathol. 1999. V. 30. P 1192.

99. Cordier J.F. // Swiss Med. Wkly. 2002. V. 132. P 588.

100. Purcell I.F. et al. // Respir. Med. 1997. V. 91. P 175.

101. Barroso E. et al. // Respiration. 2007. V. 74. P 624.

102. Ichikawa Y et al. // Kurume Med. J. 1993. V. 40. P 65.

Источники:
  • http://radiographia.info/article/kriptogennaya-organizuyushchaya-pnevmoniya
  • http://pneumonija.com/inflammation/vidi/kriptogennaya-organizuyushhayasya.html
  • http://medbook.propto.ru/medical/kriptogennaya-organizuyushchayasya-pnevmoniya
  • http://bronhus.com/zabolevaniya/legkie/pnevmoniya/vzroslye/vidy-pn/organizuyushhayasya-kriptogennaya.html
  • http://dommedika.com/phisiology/lechenie_kriptogennoi_organizuiuchei_pnevmonii.html
  • http://cyberleninka.ru/article/n/organizuyuschayasya-pnevmoniya