Меню Рубрики

Национальные рекомендации по пневмонии 2016

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

ММА имени И.М. Сеченова

В небольничная пневмония (ВП) — острое инфекционное воспаление альвеол, возникающее вне стационара и проявляющееся клиническими и (или) рентгенологическими признаками, не связанными с другими причинами

Доминирующие возбудители ВП

  • Пневмонии у больных без сопутствующей патологии
  • Пневмонии на фоне тяжелых соматических заболеваний
  • Аспирационные пневмонии.

Клиническая симптоматика пневмоний

— респираторные симптомы (кашель, одышка, боли в груди, крепитация, бронхиальное дыхание, притупление перкуторного звука),

— симптомы интоксикации (лихорадка, ознобы, головная боль, общемозговая симптоматика и др.),

— декомпенсация сопутствующей патологии (ХОБЛ, сердечная недостаточность, сахарный диабет и др.).

Дополнительные диагностические признаки

— лабораторные (нейтрофильный лейкоцитоз или лейкопения),

— рентгенологические (легочный инфильтрат, плевральный выпот),

— бактериоскопия мокроты при окраске по Граму,

— серологическая диагностика (антитела к микоплазме и хламидиям).

Окраска мокроты по Граму является важным ориентиром для выбора первоначального антибиотика с учетом «грам-принадлежности» микроорганизмов. Особенно целесообразным следует считать бактериоскопию и посев мокроты, содержащей достаточное количество нейтрофилов в условиях стационара. Отрицательный результат при окраске мокроты по Граму не всегда свидетельствует об отсутствии микроорганизмов в мокроте и может быть обусловлен недостаточным их количеством (менее 10 4 ). Если в одном поле зрения обнаруживается около 10 микроорганизмов, то это означает, что их количество составляет не менее 10 5 и приближается к диагностическому титру.

Серологическая диагностика может иметь значение при верификации атипичных микроорганизмов (обычно ретроспективной) на основании уровня IgG и IgM антител через 2-3 недели.

Формулировка диагноза пневмонии должна отражать:

— Нозологическую форму (внебольничная или внутрибольничная),

— этиологический вариант ВП (ориентировочный или верифицированный),

— фоновую патологию (характер, активность),

— локализацию и распространенность легочного воспаления (по данным рентгенологического исследования),

— наличие осложнений (легочных и внелегочных),

— фазу заболевания (разгар, разрешение),

— течение (обычное, затяжное).

Принятие ключевых решений при ведении больного ВП

— Определение места лечения (амбулаторное или стационарное),

— выбор первоначального антибактериального препарата (АП),

— оценка эффективности АП через 48-72 часа и принятие решения о дальнейшей тактике лечения,

— продолжительность антибактериальной терапии (АТ),

— принятие решения о переходе с парентерального на оральный путь введения АП,

— необходимость и показания к симптоматической терапии.

В нетяжелых случаях лечение может проводиться амбулаторно. Показаниями для госпитализации являются:

— возраст старше 65 лет,

— наличие тяжелой сопутствующей патологии (ХОБЛ, сердечная недостаточность, сахарный диабет, иммунодефицитные состояния и др.),

— невозможность адекватного ухода и выполнения врачебных назначений в домашних условиях,

— предпочтение стационарного лечения больным или членами его семьи,

— наличие одного из критериев тяжелого течения пневмонии,

— неэффективность антибактериальной терапии в течение 72 часов.

Антибактериальные препараты, назначаемые при внебольничных пневмониях

— защищенные пенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам),

— макролиды (эритромицин, кларитромицин, спирамицин, мидекамицин и др.),

— цефалоспорины I-III поколений,

— фторхинолоны (ципрофлоксацин, моксифлоксацин),

— линкозамины (клиндамицин, линкомицин).

Требования к АП, назначаемым для лечения пневмонии

— Активность против основных возбудителей пневмонии,

— оптимальная концентрация в легочной ткани и альвео лярных макрофагах,

— хорошая биодоступность АП при назначении внутрь,

— отсутствие клинически значимого взаимодействия с другими медикаментами,

— длительный период полувыведения,

— минимальная резистентность микроорганизмов,

— относительно низкая токсичность и безопасность,

— наличие препарата в различных лекарственных формах.

Продолжительность АТ внебольничной пневмонии определяется различными факторами, в том числе ответом на терапию, тяжестью пневмонии, наличием осложнений, характером возбудителя (этиологическим вариантом). В случаях неосложненного течения пневмонии, вызванной S. pneumoniae, H. Influenzae, длительность АТ не должна превышать, как правило, 7-10 дней. При пневмонии, вызванной внутриклеточными возбудителями (Legionella, Mycoplasma), а также у больных с наличием осложнений (абсцесс) продолжительность лечения может достигать 21 дня. Рентгенологическое разрешение пневмонии, нормализация СОЭ происходят в более поздние сроки, чем исчезновение признаков интоксикации и респираторной симптоматики.

С целью обеспечения большей комфортности лечения и снижения затрат на лечение при наступлении клинического эффекта в течение 48-72 часов возможен переход с парентерального на оральный путь введения АП. Требования к переходу с парентерального на оральный путь введения антибиотика:

— наличие антибиотика в оральной и парентеральной форме,

— эффект от парентерально вводимого антибиотика,

— стабильное состояние больного,

— возможность приема препаратов внутрь,

— отсутствие патологии со стороны кишечника,

— высокая биодоступность орального антибиотика.

Особые ситуации при лечении больных пневмонией

— наличие сопутствующей патологии (печень, почки и др.),

— гиперчувствительность к различным антибактериальным препаратам,

— пневмонии, вызванные т.н. атипичными возбудителями,

— пневмонии тяжелого течения с неустановленным возбудителем,

— пневмонии затяжного течения,

— отсутствие эффекта от первоначального АП.

При выборе АП для лечения пневмонии у беременных ошибочно назначение фторхинолонов, клиндамицина, метронидазола. Кроме того, с осторожностью должны назначаться аминогликозиды, ванкомицин, имипенем.

Наличие сопутствующей патологии с функциональными нарушениями со стороны почек и печени создает сложности в проведении АТ, что может приводить к ошибкам в выборе АП, его дозировки, путях введения, длительности АТ и т.д. При этом ошибочно назначение потенциально нефротоксичных АП (аминогликозиды, карбапенемы) без корректировки дозы у больных с сопутствующей почечной недостаточностью. Опасно также в подобных ситуациях сочетание АП, обладающих нефротоксическими свойствами (аминогликозиды и цефалоспорины, за исключением цефоперазона). При наличии у больного почечной недостаточности следует отдавать предпочтение выбору АП с преимущественно внепочечным выведением препарата с желчью или путем метаболизма в печени (цефоперазон, макролиды, клиндамицин, пефлоксацин). Особенно следует учитывать наличие сопутствующей, нередко множественной патологии с функциональными нарушениями органов и систем у больных пожилого и старческого возраста. Возрастное снижение показателей клубочковой фильтрации наряду с высокой частотой нефроангиосклероза у пожилых должны быть одним из факторов, влияющих на выбор АП. Наличие патологии со стороны желудочно-кишечного тракта (в частности, нарушения кишечного всасывания) ограничивает возможности назначения АП внутрь и проведение ступенчатой терапии. Дополнительные трудности при выборе АП и оценке риска побочных нежелательных эффектов могут возникать у больных, получающих по поводу сопутствующей патологии различные лекарственные препараты (теофиллины, сердечные гликозиды, петлевые диуретики, соли кальция и др.). В подобных ситуациях следует отдавать предпочтение АП с минимальным лекарственным взаимодействием.

При наличии достоверно установленной гиперчувствительности к пенициллину не следует назначать другие b -лактамные АП (цефалоспорины, карбопенемы). Альтернативными АП могут быть фторхинолоны, макролиды. Однако нередко за «аллергию на антибиотики» могут приниматься реакции другого происхождения (сосудистые, вегетативные и др.), в связи с чем следует критически оценивать указания больных на такую «непереносимость» и более тщательно анализировать имеющуюся ситуацию. Вместе с тем опасны внутрикожные пробы на АП, поскольку при этом существует такая же опасность тяжелых анафилактических реакций.

Пневмонии, вызываемые L. pneumophilla, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae (т.н. атипичные пневмонии), имеют целый ряд эпидемиологических и клинических особенностей, что вызывает не только трудности диагностики, но и АТ данного этиологического варианта пневмоний. Особенностями атипичных пневмоний являются следующие:

— основные возбудители — Mycoplasma, Chlamidia, Legionella,

— внутриклеточная локализация возбудителей,

— частая внелегочная симптоматика,

— особые эпидемиологические ситуации,

— симптоматика ОРВИ в дебюте заболевания (Mycoplasma),

— невозможность выявления возбудителей в мокроте,

— специфические серологические данные,

— неэффективность b -лактамных антибиотиков,

— эффективность макролидов, тетрациклинов, фторхинолонов.

Тяжесть пневмонии. Основные проблемы внебольничных пневмоний тяжелого течения:

— декомпенсация сопутствующей патологии,

— частое лечение в отделениях реанимации и интенсивной терапии,

— худший прогноз по сравнении с пневмониями более легкого течения,

— высокая летальность, особенно среди госпитализированных больных,

— высокая стоимость лечения.

Основные принципы лечения внебольничных пневмоний тяжелого течения:

— верификация степени тяжести пневмонии,

— обязательное лечение в стационаре,

— максимально быстрое начало АТ,

— назначение антибактериального препарата (препаратов), максимально перекрывающего вероятных возбудителей пневмонии,

— обязательное назначение препарата (препаратов) внутривенно,

— целесообразность комбинированной антибактериальной терапии,

— тщательное мониторирование состояния больного,

— своевременная смена препарата (препаратов) при отсутствии эффекта,

— использование ступенчатой АТ,

— адекватная симптоматическая и поддерживающая терапия.

Очевидны трудности в принятии решения о выборе АП у больных тяжелыми пневмониями, тем более что лечение тяжелых пневмоний должно начинаться как можно раньше. Следует ориентироваться на наиболее частые возбудители тяжелых пневмоний, которыми считаются S. pneumoniae, S. aureus, Enterobactericae, Legionella pneumophila. В то же время такие возбудители, как Mycoplasma pneumoniae, H. influenzae обычно не приводят к тяжелому течению заболевания. В условиях эмпирической АТ тяжелых пневмоний назначаемый АП должен перекрывать все вероятные этиологически значимые возбудители заболевания. Если при внебольничных пневмониях легкого течения можно ограничиться монотерапией — назначением аминопенициллинов (в том числе и защищенных) или макролидов, то при тяжелых пневмониях оправдана комбинированная АТ. Практически все клинические рекомендации по лечению тяжелых пневмоний включают цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) в сочетании с парентерально вводимыми макролидами (эритромицин, кларитромицин) или назначение защищенных пенициллинов (амоксициллин/клавулановая кислота) в сочетании с макролидами. Целесообразность комбинации b -лактамных антибиотиков с макролидами при лечении тяжелых пневмоний обусловлена вероятностью легионелезной пневмонии и трудностями ее этиологической верификации. При назначении комбинированной АТ цефалоспоринами III поколения в сочетании с макролидами летальность при внебольничной пневмонии (особенно среди больных пожилого возраста) ниже по сравнению с монотерапией цефалоспоринами III поколения. К настоящему времени имеется целый ряд исследований, свидетельствующих о клинической и бактериологической эффективности респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин) в режиме монотерапии при лечении тяжелых пневмоний, сопоставимой с результатами сочетанной антибактериальной терапии цефалоспоринами или защищенными пенициллинами в сочетании с макролидами.

Пневмонии затяжного течения с замедленным разрешением

Факторы, определяющие затяжное рентгенологическое разрешение пневмонии:

— возраст старше 50 лет,

— наличие сопутствующей патологии (ХОБЛ, сахарный диабет, алкоголизм, опухоли и др.),

— характер возбудителя (легионелла, хламидия).

Отсутствие эффекта от первоначального АП. Общепринятым сроком оценки эффективности АП считается 48-72 часа с момента его назначения. Критерием эффективности АП обычно является снижение или нормализация температуры тела больного, уменьшение признаков интоксикации. В тех случаях, когда лихорадка с самого начала заболевания не выражена или вообще отсутствует, приходится ориентироваться на другие признаки интоксикации (головная боль, анорексия, общемозговая симптоматика и т.д.), а также на отсутствие прогрессирования заболевания за период проводимого лечения. Продолжение АТ, несмотря на ее неэффективность, затягивает назначение другого, более адекватного АП, способствует прогрессированию легочного воспаления, возникновению осложнений, удлиняет сроки лечения, повышает риск возникновения побочных (токсических) эффектов АТ и развития антибиотикорезистентности.

В случаях неэффективности первоначального АП могут возникать трудности при выборе другого антибиотика. При отсутствии данных микробиологического исследования принцип выбора АП остается тем же самым — т.е. ориентировка на клиническую ситуацию с учетом неэффективности первоначального АП, что в известной степени должно быть дополнительным ориентиром выбора второго АП. Так, отсутствие эффекта от b -лактамных АП (пенициллины, цефалоспорины) у больного внебольничной пневмонией позволяет предполагать легионелезную или микоплазменную пневмонию (с учетом, разумеется, других признаков), что делает обоснованным назначение макролидов (эритромицин, спирамицин, кларитромицин и др.) или фторхинолонов (пефлоксацин, левофлоксацин).

Тактика ведения больных с затяжным течением пневмонии приведена на рисунке 1.

Рис. 1. Тактика при затяжном рентгенологическом разрешении пневмонии

Основными причинами неэффективности первоначального АП могут быть следующие:

— ошибочный диагноз пневмонии и наличие другого заболевания,

— неадекватный первоначальный АП,

— тяжелое течение пневмонии,

— наличие невыявленных осложнений,

— неадекватные доза, путь введения АП.

Одной из причин неэффективности лечения пневмонии могут быть неадекватные дозы АП, не создающие в крови концентрации, необходимой для эрадикации соответствующего возбудителя. Ошибки в выборе оптимальной дозы могут быть связаны с назначением как недостаточной разовой дозы, так и с неправильным режимом дозирования (недостаточная кратность введения). С учетом наличия у некоторых АП т.н. постантибиотического эффекта (способность препарата подавлять рост микроорганизмов даже при снижении уровня АП в крови ниже МПК) при назначении таких препаратов (тетрациклины, фторхинолоны, аминогликозиды) важна достаточная разовая доза, а интервалы между введениями могут быть более длительными. С другой стороны, b -лактамные АП (пенициллины, цефалоспорины I и II поколения), за исключением карбапенемов, практически лишены постантибиотического эффекта, в связи с чем для их оптимального действия гораздо важнее длительное поддержание в крови МПК, т.е. более частые (без пропусков) введения препарата.

Антибиотикорезистентность. Рациональная АТ пневмоний требует учета степени риска антибиотикорезистентности некоторых микроорганизмов, например, резистентности S. pneumoniae к пенициллину. К факторам риска пенициллинорезистентности S. pneumoniae относятся: возраст больных менее 7 лет и старше 60 лет, наличие тяжелых соматических заболеваний, частое и длительное лечение антибиотиками, проживание в домах престарелых. При высоком риске пенициллинорезистентности S. pneumoniae назначение макролидов может также оказываться неэффективным, поскольку возможно наличие перекрестной резистентности к макролидам. В то же время резистентность S. pneumoniae к пенициллину и макролидам не коррелирует с резистентностью к респираторным фторхинолонам, что делает рациональным и обоснованным выбор в подобных ситуациях респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин). Другой проблемой антибиотикорезистентности является продукция H. influenzae b -лактамазы, что обычно наблюдается у больных ХОБЛ, часто получающих АП по поводу частых обострений заболевания. С учетом этого при развитии пневмонии на фоне ХОБЛ оправдано назначение защищенных пенициллинов (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам). Последние неэффективны в отношении пенициллинорезистентного S. pneumoniae, поскольку механизмы резистентности к пенициллину у S. pneumoniae и H. influenzae различны (снижение сродства пенициллин-связывающих белков). В то же время «защищенные» пенициллины могут сохранять активность по отношению к пенициллинорезистентным стафилококкам, вырабатывающим бета-лактамазу. Поэтому в ситуациях с высокой вероятностью стафилококковой внебольничной пневмонии (после перенесенного гриппа, хроническая алкогольная интоксикация) обосновано назначение ингибитор-защищенных пенициллинов. Нерационально назначение в качестве первоначального АП при внебольничной пневмонии ко-тримоксазола или тетрациклина в связи с высоким уровнем резистентности к этим АП основных возбудителей пневмонии.

Ситуации, не требующие продолжения АТ или смены АП

— сохранение сухого кашля,

— наличие крепитирующих хрипов,

— сохранение инфильтрации при отчетливой положительной динамике по данным рентгенологического исследования,

— увеличение СОЭ (при нормализации количества лейкоцитов и формулы крови).

Национальные рекомендации по пневмонии 2016

Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых (стр. 1 )

Российское респираторное общество (РРО)

Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии

и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ)

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ВЗРОСЛЫХ

Директор ФГБУ НИИ пульмонологии ФМБА России, Председатель Правления РРО, Главный внештатный специалист терапевт-пульмонолог Минздрава РФ, академик РАМН, профессор, д.м.н.

Заведующий кафедрой пульмонологии ГБОУ ДПО “Российская медицинская академия последип-ломного образования” Министерства здравоохра-нения РФ, Вице-президент МАКМАХ, профессор, д.м.н.

Директор научно-исследовательского института антимикробной химиотерапии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ, Президент МАКМАХ, профессор, д.м.н.

Заместитель директора по научной работе, заведующий клиническим отделом ФГБУ НИИ пульмонологии ФМБА России, профессор, д.м.н.

Заведующий кафедрой лучевой диагностики и медицинской физики ГБОУ ДПО “Российская медицинская академия последипломного образо-вания” Министерства здравоохранения РФ, главный внештатный специалист по лучевой диагностике Минздрава РФ, профессор, д.м.н.

Заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии Уральской государственной медицинской академии, руководитель службы анестезиологии и реанимации ГБУЗ СО Сверд-ловский областной онкологический диспансер , Вице-президент МАКМАХ, профессор, д.м.н.

Старший научный сотрудник научно-исследовательского института антимикробной химиотерапии, доцент кафедры клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Смоленская государст-венная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ, д.м.н.

Профессор кафедры пульмонологии ГБОУ ДПО “Российская медицинская академия последип-ломного образования” Министерства здравоохра-нения РФ, д.м.н.

Резистентность возбудителей к АМП

Общие рекомендации по ведению пациентов

Пациенты с ТВП, не отвечающие на лечение

Приложение 1. Шкалы и алгоритмы оценки прогноза при ВП, определения критериев госпитализации в ОРИТ и выявления органной дисфункции

Приложение 2. Правила получения клинического материала для микробиологического исследования при тяжелой ВП

Приложение 3. Режимы дозирования АМП для лечения тяжелой ВП

АБТ антибактериальная терапия

АМП антимикробный препарат

АПС активированный протеин С

БАЛ бронхо-альвеолярный лаваж

БЛРС бета-лактамазы расширенного спектра

ВП внебольничная пневмония

ГКСФ гранулоцит-колониестимулирующий фактор

ГМКСФ гранулоцит-макрофаг-колониестимулирующий фактор

ИВЛ искусственная вентиляция легких

ДН дыхательная недостаточность

ИТФ ингибитор тканевого фактора

КТ компьютерная томография

ЛС лекарственное средство

МПК минимальная подавляющая концентрация

НВЛ неинвазивная вентиляция легких

НЛР нежелательная лекарственная реакция

ОРДС острый респираторный дистресс-синдром

ОРИТ отделение реанимации и интенсивной терапии

ПОН полиорганная недостаточность

ПРП пенициллинорезистентный S.pneumoniae

ПЧП пенициллиночувствительный S.pneumoniae

ПЦР полимеразная цепная реакция

РКИ рандомизированное клиническое исследование

РС вирус риносинцитиальный вирус

ЛПУ лечебно-профилактическое учреждение

СВР системная воспалительная реакция

СД сахарный диабет

ССВО синдром системного воспалительного ответа

СШ септический шок

ТВП тяжелая внебольничная пневмония

УЗИ ультразвуковое исследование

ФНО фактор некроза опухоли

ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких

ЭКМО экстракорпоральная мембранная оксигенация

B.cepacia Burkholderia cepacia

B.pertussis Bordetella pertussis

C.pneumoniae Chlamydophila pneumoniae

C.psittaci Chlamydophila psittaci

Candida spp род Candida

CLSI Институт клинических и лабораторных стандартов США

E.coli Escherichia coli

Enterobacteriaceae семейство Enterobacteriaceae

Enterococcus spp. род Enterococcus

H.influenzae Haemophilus influenzae

K.pneumoniae Klebsiella pneumoniae

L.pneumophila Legionella pneumophila

Legionella spp. род Legionella

M.pneumoniae Mycoplasma pneumoniae

M.catarrhalis Moraxella catarrhalis

MRSA метициллинорезистентный Staphylococcus aureus

MSSA метициллиночувствительный Staphylococcus aureus

Neisseria spp род Neisseria

P.aeruginosa Pseudomonas aeruginosa

PEEP положительное давление на выдохе

S.aureus Staphylococcus aureus

S.pneumoniae Streptococcus pneumoniae

Staphylococcus spp. род Staphylococcus

Диагностические исследования при ТВП направлены на подтверждение диагноза пневмонии, установление этиологии, оценку прогноза, выявление обострения или декомпенсации сопутствующих заболеваний, определение показаний для госпитализации в ОРИТ и потребности в респираторной поддержке/назначении вазопрессоров.

Всем пациентам с ТВП помимо сбора анамнеза и рутинного физического обследования рекомендуется:

· Обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях [В].

Для оценки прогноза при ТВП целесообразно использовать шкалу CURB/CRB-65 или индекс тяжести пневмонии PSI/шкалу PORT; прогноз является неблагоприятным при наличии 3 баллов по шкале CURB/CRB-65 или принадлежности к классу риска V по индексу тяжести пневмонии PSI/шкале PORT [В].

Обзоры сервисов Pandia.ru

Проекты по теме:

Домашний очаг

Справочная информация

Образование и наука

Бизнес и финансы

Технологии

Инфраструктура

Мнение редакции может не совпадать с мнениями авторов.

Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых (стр. 1 )

Российское респираторное общество (РРО)

Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии

и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ)

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ВЗРОСЛЫХ

Директор ФГБУ НИИ пульмонологии ФМБА России, Председатель Правления РРО, Главный внештатный специалист терапевт-пульмонолог Минздрава РФ, академик РАМН, профессор, д.м.н.

Заведующий кафедрой пульмонологии ГБОУ ДПО “Российская медицинская академия последип-ломного образования” Министерства здравоохра-нения РФ, Вице-президент МАКМАХ, профессор, д.м.н.

Директор научно-исследовательского института антимикробной химиотерапии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ, Президент МАКМАХ, профессор, д.м.н.

Заместитель директора по научной работе, заведующий клиническим отделом ФГБУ НИИ пульмонологии ФМБА России, профессор, д.м.н.

Заведующий кафедрой лучевой диагностики и медицинской физики ГБОУ ДПО “Российская медицинская академия последипломного образо-вания” Министерства здравоохранения РФ, главный внештатный специалист по лучевой диагностике Минздрава РФ, профессор, д.м.н.

Заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии Уральской государственной медицинской академии, руководитель службы анестезиологии и реанимации ГБУЗ СО Сверд-ловский областной онкологический диспансер , Вице-президент МАКМАХ, профессор, д.м.н.

Старший научный сотрудник научно-исследовательского института антимикробной химиотерапии, доцент кафедры клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Смоленская государст-венная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ, д.м.н.

Профессор кафедры пульмонологии ГБОУ ДПО “Российская медицинская академия последип-ломного образования” Министерства здравоохра-нения РФ, д.м.н.

Резистентность возбудителей к АМП

Общие рекомендации по ведению пациентов

Пациенты с ТВП, не отвечающие на лечение

Приложение 1. Шкалы и алгоритмы оценки прогноза при ВП, определения критериев госпитализации в ОРИТ и выявления органной дисфункции

Приложение 2. Правила получения клинического материала для микробиологического исследования при тяжелой ВП

Приложение 3. Режимы дозирования АМП для лечения тяжелой ВП

АБТ антибактериальная терапия

АМП антимикробный препарат

АПС активированный протеин С

БАЛ бронхо-альвеолярный лаваж

БЛРС бета-лактамазы расширенного спектра

ВП внебольничная пневмония

ГКСФ гранулоцит-колониестимулирующий фактор

ГМКСФ гранулоцит-макрофаг-колониестимулирующий фактор

ИВЛ искусственная вентиляция легких

ДН дыхательная недостаточность

ИТФ ингибитор тканевого фактора

КТ компьютерная томография

ЛС лекарственное средство

МПК минимальная подавляющая концентрация

НВЛ неинвазивная вентиляция легких

НЛР нежелательная лекарственная реакция

ОРДС острый респираторный дистресс-синдром

ОРИТ отделение реанимации и интенсивной терапии

ПОН полиорганная недостаточность

ПРП пенициллинорезистентный S.pneumoniae

ПЧП пенициллиночувствительный S.pneumoniae

ПЦР полимеразная цепная реакция

РКИ рандомизированное клиническое исследование

РС вирус риносинцитиальный вирус

ЛПУ лечебно-профилактическое учреждение

СВР системная воспалительная реакция

СД сахарный диабет

ССВО синдром системного воспалительного ответа

СШ септический шок

ТВП тяжелая внебольничная пневмония

УЗИ ультразвуковое исследование

ФНО фактор некроза опухоли

ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких

ЭКМО экстракорпоральная мембранная оксигенация

B.cepacia Burkholderia cepacia

B.pertussis Bordetella pertussis

C.pneumoniae Chlamydophila pneumoniae

C.psittaci Chlamydophila psittaci

Candida spp род Candida

CLSI Институт клинических и лабораторных стандартов США

E.coli Escherichia coli

Enterobacteriaceae семейство Enterobacteriaceae

Enterococcus spp. род Enterococcus

H.influenzae Haemophilus influenzae

K.pneumoniae Klebsiella pneumoniae

L.pneumophila Legionella pneumophila

Legionella spp. род Legionella

M.pneumoniae Mycoplasma pneumoniae

M.catarrhalis Moraxella catarrhalis

MRSA метициллинорезистентный Staphylococcus aureus

MSSA метициллиночувствительный Staphylococcus aureus

Neisseria spp род Neisseria

P.aeruginosa Pseudomonas aeruginosa

PEEP положительное давление на выдохе

S.aureus Staphylococcus aureus

S.pneumoniae Streptococcus pneumoniae

Staphylococcus spp. род Staphylococcus

Диагностические исследования при ТВП направлены на подтверждение диагноза пневмонии, установление этиологии, оценку прогноза, выявление обострения или декомпенсации сопутствующих заболеваний, определение показаний для госпитализации в ОРИТ и потребности в респираторной поддержке/назначении вазопрессоров.

Всем пациентам с ТВП помимо сбора анамнеза и рутинного физического обследования рекомендуется:

· Обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях [В].

Для оценки прогноза при ТВП целесообразно использовать шкалу CURB/CRB-65 или индекс тяжести пневмонии PSI/шкалу PORT; прогноз является неблагоприятным при наличии 3 баллов по шкале CURB/CRB-65 или принадлежности к классу риска V по индексу тяжести пневмонии PSI/шкале PORT [В].

Обзоры сервисов Pandia.ru

Проекты по теме:

Домашний очаг

Справочная информация

Образование и наука

Бизнес и финансы

Технологии

Инфраструктура

Мнение редакции может не совпадать с мнениями авторов.

Новые национальные рекомендации по диагностике и антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у взрослых

18.03.2010 г. — 15:00;

19.03.2010 г. — 12:00;

24.03.2010 г. — 9:00

Доктор медицинских наук, профессор, директор НИИ антимикробной химиотерапии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия», президент Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ), г. Смоленск

Доктор медицинских наук , профессор, заведующий кафедрой лучевой диагностики и медицинской физики Российской медицинской академии последипломного образования, главный специалист по лучевой диагностике Минздравсоцразвития России, г. Москва

Кандидат медицинских наук заместитель директора по научной работе НИИ антимикробной химиотерапии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия»

1. Вступление. Представление участников конференции (Синопальников А.И., г. Москва)

2. Роль клинических рекомендаций в практике ведения больных внебольничной пневмонией (А.И.Синопальников, г. Москва)

3. Возбудители внебольничной пневмонии и структура их лекарственной устойчивости (Козлов Р.С., г. Смоленск)

4. Рентгенологическая диагностика внебольничной пневмонии (Тюрин И.Е., г. Москва)

5. Микробиологическая диагностика внебольничной пневмонии (Козлов Р.С., г. Смоленск)

6. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии (Синопальников А.И., г. Москва)

Синопальников А.И., Зайцев А.А.

Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Тартаковский И.С., Карпова Т.И., Дронина Ю.Е., Садретдинова О.В., Козлов Р.С., Бобылева З.Д., Лещенко И.В., Михайлова Д.О., Рачина С.А.

Вопросы к Интернет Сессии по Пульмонологии:

1. Пользуетесь ли Вы в практической работе национальными/международными рекомендациями (стандартами, протоколами) по ведению взрослых больных внебольничной пневмонией?

— «Атипичные» возбудители (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae)

— Всегда, через 10-14 дней

— Всегда, через 20-24 дня

— Всегда, через 30 дней

5. Какие антибиотики Вы предпочитаете назначать больным нетяжелой внебольничной пневмонии у взрослых в амбулаторных условиях?

6. Какие антибиотики (комбинации антибиотиков) Вы предпочитаете назначать госпитализированным больным внебольничной пневмонией?

Присылайте Ваши ответы по электронной почте Интернет Сессии. В ходе предстоящей Интернет Сессии зрители получат ответы от модераторов мероприятия.

Азитромицин в пульмонологической практике: 20 лет спустя (впервые была опубликована в журнале Консилиум Медикум , приложение Болезни органов дыхания , 2009г.)

Макролидный антибитик джозамицин обладает высокой активностью в отношении наиболее распространенных возбудителей респи¬раторных инфекций. В настоящее время джозамицин выпускается в виде диспергируемых таблеток (Солютаб). Цель настоящей работы заключалась в оценке клинической эффективности, переносимости и удобства приема диспергируемых перо-ральных таблеток джозамицина у взрослых пациентов с нетяжелыми внебольничными инфекциями дыхательных путей в повседневной клинической практике. Открытое проспективное несравнительное наблюдательное исследование проводилось на базе амбулаторных лечебно-профилактических учреждений Москвы и Московской обл. Пациентам, соответствующим критериям включения (возраст 18 лет, с клинико-рентгенологической картиной внебольничной пневмонии (ВП) или с острым тонзиллофарингитом (ОТФ) предположи¬тельно стрептококковой этиологии с оценкой по шкале Сентора ≥ 4 балла), назначались диспергируемые таблетки джозамицина (Вильпрафен® Солютаб) в дозе 1 000 мг 2 раза в сутки в течение 7–14 дней при ВП и 10 дней при ОТФ до клинического улучшения и стойкого афебриллитета (≤ 37 °C) в течение ≥ 3 суток. Оценивали клиническую эффективность, комплаентность, частоту неже¬лательных явлений (НЯ), переносимость, удобство приема препарата. В исследование был включен 81 пациент: 56 (69,1 %) с ВП, 25 (30,9 %) с ОТФ. Средняя продолжительность заболевания до момента обращения за медицинской помощью составила 4,6 ± 3,5 дня при ВП и 2,3 ± 0,6 дня при ОТФ. Длительность антибактериальной терапии составила 10,9 ± 1,6 и 10,0 ± 0 дней соответственно. Все па¬циенты завершили курс антибактериальной терапии. Зарегистрировано 3 НЯ: дискомфорт в животе, нормохромная анемия, подташни-вание. Ни одно из НЯ не потребовало изменений терапии. Комплаентность терапии в обеих группах составила 100 %. Результаты про¬веденного исследования свидетельствуют о том, что новая лекарственная форма джозамицина у взрослых пациентов с респираторны¬ми инфекциями высокоэффективна, безопасна, обеспечивает высокую комплаентность и удобство приема.

Белоусов Ю.Б., Синопальников А.И., Яковлев С.В., Мухина М.А, Шаляпина О.В.

Всероссийская Образовательная Интернет-Сессия

Лекарственные препараты, информация о которых содержится на настоящем сайте, имеют противопоказания, перед их применением необходимо ознакомиться с инструкцией и проконсультироваться со специалистом.

Национальные рекомендации по пневмонии 2016

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПЕРМСКОГО КРАЯ

от 18 января 2018 года N СЭД-34-01-06-25

Об утверждении Методических рекомендаций по диагностике и лечению внебольничной, нозокомиальной пневмонии (карманные рекомендации)

В целях улучшения организации оказания медицинской помощи больным с пневмонией приказываю:

1. Утвердить прилагаемые Методические рекомендации по диагностике и лечению внебольничной, нозокомиальной пневмонии (далее — Методические рекомендации).

2. Главным врачам медицинских организаций Пермского края независимо от форм собственности организовать оказание медицинской помощи больным пневмонией в соответствии с утвержденными Методическими рекомендациями.

3. Контроль исполнения приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Пермского края К.Б.Шипигузова

Методические рекомендации по диагностике и лечению внебольничной, нозокомиальной пневмонии (карманные рекомендации)

УТВЕРЖДЕНЫ
Приказом
Министерства здравоохранения
Пермского края
от 18.01.2018 N СЭД-34-01-06-25

Возрастная категория: взрослое население.

Условия оказания медицинской помощи: поликлиника, круглосуточный стационар, дневной стационар (терапевтический, пульмонологический, инфекционный профиль).

Пневмония — острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным, а также инфильтративным изменениям на рентгенограмме.

Внебольничная пневмония — острое заболевание, которое возникло во внебольничных условиях (вне стационара или после 4 недель после выписки из него, или диагностированное в первые 48 часов после поступления в стационар, или развившееся у пациентов, не находившихся в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения >= 14 суток) и сопровождается симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка; кашель; выделение мокроты, возможно гнойной; боль в груди и одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

Госпитальная (нозокомиальная) пневмония — пневмония, развивающаяся у пациентов не ранее 48 часов с момента госпитализации при условии исключения инфекций, которые в момент поступления в стационар находились в инкубационном периоде. С учетом сроков развития, тяжести течения, наличия или отсутствия факторов риска полирезистентных возбудителей госпитальную пневмонию разделяют на раннюю и позднюю. Ранняя госпитальная пневмония возникает в течение первых 5 дней с момента госпитализации, вызывается возбудителями, чувствительными к традиционным антибиотикам, имеет более благоприятный прогноз. Поздняя развивается не ранее 6-го дня госпитализации, характеризуется высоким риском наличия полирезистентных возбудителей и менее благоприятным прогнозом.

По течению: острое — длительностью до 4 недель, затяжное — длительностью более 4 недель.

Диагноз пневмонии является установленным при наличии у больного:

1. Рентгенологически подтвержденной «свежей» очаговой инфильтрации легочной ткани.

2. Не меньше 2 клинических признаков из нижеперечисленных:

— острое начало заболевания с температурой тела выше 38 °C;

— кашель с выделением мокроты;

— физикальные признаки (притупленный или тупой перкуторный звук, ослабленное или жесткое бронхиальное дыхание, очаг звонких мелкоочаговых хрипов и/или крепитации);

— в общем анализе крови лейкоцитоз (больше 10 x 109/л при норме 4-9 x 109/л) и/или палочкоядерный сдвиг (больше 10% при норме 1-6%).

При отсутствии или невозможности получения рентгенологического подтверждения наличия очаговой инфильтрации в легких диагноз пневмонии является неточным/неопределенным. При этом диагноз заболевания устанавливают с учетом данных эпидемиологического анамнеза (острое начало заболевания с температурой тела выше 38 °C), жалоб больного (кашель с выделением мокроты) и выявленных у пациента соответствующих физикальных признаков (притупленный или тупой перкуторный звук, ослабленное или жесткое бронхиальное дыхание, очаг звонких мелкоочаговых хрипов и/или крепитации). Предположение о наличии пневмонии маловероятно у больных с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, выделение мокроты и/или боль в груди при отсутствии физикальных признаков и невозможности проведения рентген-исследования органов грудной клетки.

Тяжесть пневмонии определяется выраженностью клинических проявлений и осложнений:

1. Нетяжелые пневмонии.

2. Тяжелые пневмонии — при наличии хотя бы одного критерия — клинические: острая дыхательная недостаточность (ЧДД > 30 в мин., SaO2 0,18 ммоль/л, мочевина > 15 ммоль/л).

Наименование нозологической формы заболевания (шифр по МКБ-10):

Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae (J13)

Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae (J14)

Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae (J15.0)

Пневмония, вызванная Pseudomonas (синегнойной палочкой) (J15.1)

Пневмония, вызванная стафилококком (J15.2)

Пневмония, вызванная стрептококком группы В (J15.3)

Пневмония, вызванная другими стрептококками (J15.4)

Пневмония, вызванная Escherichia coli (J15.5)

Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями (J15.6)

Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae (J15.7)

Другие бактериальные пневмонии (J15.8)

Бактериальная пневмония неуточненная (J15.9)

Пневмония, вызванная хламидиями (J16.0)

Пневмония, вызванная другими уточненными инфекционными возбудителями (J16.8)

Бронхопневмония неуточненная (J18.0)

Долевая пневмония неуточненная (J18.1)

Гипостатическая пневмония неуточненная (J18.2)

Другая пневмония, возбудитель не уточнен (J18.8)

Пневмония неуточненная (J18.9)

Показания для госпитализации:

— Возраст старше 60 лет.

— Тяжесть состояния: любой из четырех признаков:

— САД менее 90 мм рт. ст., ДАД менее 60 мм рт. ст.;

— Sp02 — Многодолевое поражение легких.

— Тяжелые сопутствующие заболевания.

— Отсутствие у больных с легочным инфильтратом ответа на стартовую АБТ в течение 48 ч.

— Плохие социальные условия.

Показания для госпитализации в отделение интенсивной терапии (реанимации): наличие у больных не менее трех «малых» или одного «большого» критерия

— частота дыхания 30 в 1 мин. и больше;

— Sa02 меньше 90% (по данным пульсоксиметрии), парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (далее — Ра02) ниже 60 мм рт. ст.;

— САД ниже 90 мм рт. ст.;

— двустороннее или многодолевое поражение легких, полости распада, плевральный выпот

— потребность в проведении ИВЛ

— быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких — увеличение размеров инфильтрации больше чем на 50% на протяжении ближайших 2 суток;

— септический шок или необходимость введения вазопрессоров на протяжении 4 ч. и более;

— острая почечная недостаточность (количество мочи меньше 80 мл за 4 ч., или уровень креатинина в сыворотке крови выше 0,18 ммоль/л, или концентрация азота мочевины выше 7 ммоль/л (азот мочевины = мочевина (ммоль/л) / 2,14) при отсутствии хронической почечной недостаточности)

Клинические рекомендации по лечению внебольничной пневмонии (2016)

Национальные рекомендации по лечению пневмонии являются результатом согласованного мнения экспертов, проводивших тщательный анализ исследований отечественных и зарубежных специалистов в области лечения и профилактики инфекционных заболеваний. Врачи-пульмонологи клиники терапии Юсуповской больницы специализируются на диагностике и лечении заболеваний дыхательных путей.

Внебольничная пневмония: рекомендации (2016г.)

Внебольничная пневмония является довольно распространенным инфекционным заболеванием, которое занимает одно из ведущих мест в рейтинге смертности от инфекционных болезней, Клинические рекомендации по внебольничной пневмонии (2016 г.), накопленные к настоящему моменту, позволяют улучшить диагностику и качество лечения пациентов в амбулаторных и стационарных условиях.

Разработанные рекомендации по лечению пневмонии представляют интерес, прежде всего, для врачей-терапевтов, пульмонологов стационаров и поликлиник, реаниматологов, клинических фармакологов, преподавателей медицинских ВУЗов и других специалистов. Клинические рекомендации по внебольничной пневмонии касаются вопросов диагностики и антибиотикотерапии заболевания у пациентов взрослого возраста.

Данных рекомендаций в своей практике придерживаются и врачи-пульмонологи клиники терапии Юсуповской больницы, специализирующейся на диагностике и лечении заболеваний дыхательных путей.

Особенности внебольничной пневмонии

Внебольничная (внегоспитальная) пневмония представляет собой острое инфекционное заболевание, возникающее во внебольничных условиях и характеризующееся симптомами инфекционных патологий нижних дыхательных путей. Для внебольничной пневмонии характерен высокий риск осложнений и рецидивов.

Основная роль в заражении дыхательных путей при внебольничной пневмонии принадлежит бактериальным агентам. Чаще всего развитие заболевания обусловлено микоплазмами, хламидиями и клебсиеллой.

Симптомы внебольничной пневмонии

Внебольничная пневмония проявляется следующими основными симптомами:

  • кашлевыми позывами и расслаблением дыхательных путей;
  • повышением температуры тела;
  • выделением мокроты различной интенсивности;
  • болезненными ощущениями в области грудины;
  • общей слабостью;
  • повышением потоотделения, преимущественно в ночные часы.

Внебольничная полисегментарная пневмония отличается более острым течением, чем очаговая, а также более продолжительным инкубационным периодом. Данная форма заболевания требует незамедлительного лечения, так как провоцирует развитие недостаточности дыхательного типа.

Лечение внебольничной пневмонии: рекомендации специалистов

Лечение пневмонии легкой степени тяжести может проводится в домашних условиях, с обязательным соблюдением постельного режима. Больному назначается антибактериальная терапия (от 7 до 10 дней), прием витаминизированных комплексов и обильное питье.

Внебольничная пневмония средней и тяжелой степени тяжести требует незамедлительной госпитализации. Проводится терапия сосудистыми препаратами, ингаляции с увлажненным кислородом, применяется искусственная вентиляция легких. Эмпирическую терапию назначают не позднее восьми часов после того, как пациент поступил в отделение.

Длительность терапии зависит от состояния пациента. Неосложненная форма пневмонии лечится посредством антибактериальной терапии до момента нормализации показателей температуры тела. Длительность терапии осложненной пневмонии зависит от степени тяжести болезни и наличия осложнений.

Схема лечения воспаления легких в клинике терапии Юсуповской больницы состоит из нескольких этапов. В первую очередь с помощью антибиотиков устраняется возбудитель, как первопричина заболевания. Затем специалисты снимают симптомы интоксикации, назначают прием отхаркивающих препаратов, бронхолитиков, витаминных комплексов, лечебную физкультуру и физиотерапевтические процедуры.

При возникновении сердечной недостаточности назначается прием сердечных гликозидов, при сосудистой – аналептиков.

Физиотерапия позволяет добиться уменьшения воспалительного процесса, восстановить нарушенные перфузионно-вентиляционные взаимоотношения в легких. Кроме того, она помогает ускорить рассасывание воспалительных инфильтратов, уменьшить бронхиальную обструкцию, активировать альвеолярно-капиллярный транспорт и повысить уровень неспецифической резистенции организма.

Специалисты клиники терапии: врачи-терапевты, пульмонологи, рентгенологи, кардиологи, прилагают максимум усилий в лечении пневмонии и других заболеваний органов дыхательной системы человека, и, опираясь на свой богатый врачебный опыт, подбирают оптимальную тактику терапии. В своей практической деятельности они используют инновационные методики и клинические рекомендации по лечению внебольничной пневмонии. Диагностика заболеваний в Юсуповской больнице проводится на современном оборудовании ведущих мировых производителей медицинской техники, благодаря чему пациентам гарантируется высокое качество и точность результатов исследований.

Записаться на прием к специалисту, провести диагностическое исследование, можно по телефону Юсуповской больницы круглосуточно.

Лечение нозокомиальной (внутрибольничной) и внебольничной пневмонии у детей. В чем разница?

В зависимости от места заражения пневмония имеет две формы: внебольничная – возникающая амбулаторно и внутрибольничная (нозокомиальная) – проявляющаяся в стационаре.

Такое подразделение никак не связано с тяжестью течения заболевания. Основным и единственным критерием разграничения является то окружение, в котором развилась пневмония.

Каждая из этих форм спровоцирована разными возбудителями и имеет индивидуальную клиническую картину. Разберемся в этой теме подробнее.

Что такое и в чем отличия?

Внебольничная – это пневмония приобретенная вне лечебного учреждения. Также ее называют домашней или амбулаторной. Возникает у детей, не имеющих тяжелых патологий внутренних органов (абсолютно или практически здоровых до развития пневмонии), имеет благоприятное течение.

Данный вид пневмонии чаще всего возникает в период эпидемии простудных заболеваний и ОРВИ. В группу риска входят дети, которые имеют тесный контакт с большим количеством людей в замкнутых, плохо проветриваемых помещениях (детские сады, школы и другие учреждения).

В эту же группу попадают те, кто имеет прямой контакт с животными или птицами, так как они могут являться переносчиками отдельных видов возбудителей пневмонии.

Пневмония, возникшая в течение двух-трех суток, после того, как ребенка госпитализировали – это внутрибольничная или, как ее еще называют – нозокомиальная или клиническая пневмония.

Симптомы развития патологии возникают очень быстро. Заболевание характеризуется тяжелым течением, в 70 % случаев выявляются осложнения, а смертность от болезни достигает 25 % от общего числа зараженных.

В группу риска входят пациенты со слабой иммунной системой. Обычно это люди преклонного возраста, которые имеют тяжелые заболевания (сахарный диабет, нарушение кровообращения и т.д.) или грудные дети, у которых еще слабый иммунитет (зачастую заражение происходит прямо в перинатальном центре).

Внутрибольничная пневмония, поражающая людей с тяжелой формой иммунодефицита, относится к отдельным случаям. Сюда можно также отнести аспирационные пневмонии, возникающие при попадании возбудителя в верхние дыхательные пути.

Этиология внебольничной и внутрибольничной пневмонии связана главным образом с нормальной микрофлорой “нестерильных” отделов верхних дыхательных путей.

Аспирация (микроаспирация) содержимого ротоглотки – основной путь инфицирования респираторных отделов легких, а значит, основной патогенетический механизм развития пневмонии, как внебольничной, так и госпитальной.

Другие патогенетические механизмы развития пневмонии: вдыхание микробного аэрозоля, гематогенное распространение возбудителя, непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных тканей.

Из множества видов микроорганизмов, колонизирующих верхние дыхательные пути, лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при проникновении в респираторные отделы легких вызывать воспалительную реакцию. Даже при минимальных нарушениях защитных механизмов.

Этиология и симптомы

Симптомы, сопровождающие данные формы патологии, помогают определить точный диагноз и, исходя из этого, назначить эффективное лечение.

Чем грамотнее и всестороннее проходит диагностирование болезни, тем выше будет процент точности установленного диагноза.

Опытный врач может выявить этиологию и поставить точный диагноз (с небольшой погрешностью), проведя осмотр пациента и побеседовав с ним.

Внебольничная пневмония чаще всего проявляется в период эпидемии ОРЗ и ОРВИ. До заражения вирусной инфекцией, ребенок чувствует себя нормально и ничего не предвещает появления первых симптомов патологии. Если своевременно начать лечение, то болезнь не даст осложнений и будет протекать благоприятно.

В более чем 90% случаев внебольничная форма пневмонии имеет односторонний характер воспаления. Первые симптомы воспаления легких у пациента, который имеет достаточно здоровый иммунитет, проявляются вне лечебного учреждения (дома, на отдыхе, на даче).

Внутрибольничная пневмония (приобретенная в лечебном учреждении). Симптомокомплекс характеризуется появлением спустя 48 часов и более от момента госпитализации, нового легочного инфильтрата в сочетании с клиническими данными, подтверждающими его инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота, лейкоцитоз и др.) и при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде при поступлении ребенка в стационар. Их проявление происходит после двух-трех суток нахождения в стационаре, или в тот-же период после выписки.

Течение заболевания тяжелое, сопровождающееся крупозным или двусторонним воспалением легких. У ребенка появляется одышка, высокая температура и могут проявиться осложнения: отек легких, расстройства (метаболические и септические) и легочно-сердечная недостаточность. В этом случае необходимо незамедлительно начать подавление возбудителя, путем воздействия на него антибиотиками.

В целом, симптомы внутрибольничной пневмонии у неинтубированных пациентов те же, что и при внебольничной пневмонии. Общая симптоматика описана в этой статье.

Внебольничная

Если внебольничная пневмония протекает без осложнений, то в основном врачи склоняются к введению антибактериальных препаратов внутрь. Как правило, лечение начинается с инъекционного введения антибиотиков, по достижении эффекта от которых, можно перейти на прием антибактериальных препаратов в таблетках.

Лечение грудных детей (0-6 месяцев) производится только в условиях стационара. Им вводят антибиотики инъекционным путем. Препараты, используемые для лечения: бензилпенициллин и аминопенициллины (Амоксициллин, Аугментин).

Если данные лекарственные средства не подходят (неэффективны или имеются противопоказания к применению), то используют альтернативные: антибактериальные препараты: цефалоспорины 3-го поколения (цефотаксим, цефтриаксон)

Процесс лечения у детей раннего возраста (0,5-6 лет) может происходить вне больничного учреждения. Назначаются антибиотики для инъекционного введения: макролиды и амоксициллин. В качестве альтернативы используют беталактамы (цефуроксим аксетил и амоксициллин-клавуланат).

Дети школьного возраста (6-16 лет) проходят лечение дома с посещением педиатра. Процесс лечения проходит с применением антибактериальных средств в таблетках: макролидов или или защищенных пенициллинов.

Нозокомиальная

Лечение в стационаре проходят абсолютно все дети, независимо от их возраста, так как больничные бактерии могут быть стойкими к антибиотикам и требуют профессионального подхода.

Как правило, лечение начинается с инъекционного введения антибиотиков до получения положительных результатов, после переходят на прием антибактериальных препаратов в таблетках. Чаще всего используют цефалоспорины (2 и 3 поколения) или защищенные пенициллины в сочетании с макролидами.

Ссылки на клинические рекомендации

Предлагаем вам посмотреть национальные клинические рекомендации по внебольничной и нозокомиальной пневмонии из авторитетных источников. Несмотря на год выпуска, пусть то 2016 или 2017, рекомендации останутся актуальными и в 2018 году и позднее.

Заключение

Если своевременно распознать заболевание и назначить эффективную терапию, то прогноз на течение болезни у ребенка будет положительный.

Пневмонии, протекающие с осложнениями, на фоне иммунодефицита или тяжелых соматических болезней, будут иметь неблагоприятный прогноз.

Если лечение пневмонии у ребенка будет затяжным, то есть высокая вероятность того, что у него сформируется одно из хронических заболеваний легких или бронхов.

Для того, чтобы оградить ребенка от данного вида патологии, необходимы профилактические меры, которые заключаются в правильном уходе за ребенком и своевременном проведении вакцинации. Также отлично укрепляют организм занятия спортом, закаливание и прием витаминно-минеральных комплексов.

Ребенок, который переболел одной из форм пневмонии, продолжает свою историю болезни, путем прохождения диспансерного наблюдения у педиатра в течение 12 месяцев.

Источники:
  • http://med-sovety.ru/zdorovoe-dyhanie/nacionalnye-rekomendacii-po-pnevmonii-2016.html
  • http://docs.cntd.ru/document/446639250
  • http://yusupovs.com/articles/terapia/klinicheskie-rekomendatsii-po-lecheniyu-vnebolnichnoy-pnevmonii-2016/
  • http://bronhus.com/zabolevaniya/legkie/pnevmoniya/deti/vidy/vnebolnichnaya-i-vnutribolnichnaya.html