Меню Рубрики

Нозокомиальная пневмония это заболевание развившееся через

Внутрибольничная (госпитальная, нозокомиальная) пневмония – это особая форма воспаления легких, которая характеризуется появлением новых изменений в легочной ткани через 2 и больше суток после госпитализации. Эти изменения должны быть подтверждены рентгенологическим исследованием и сочетаться с вновь выявленной клинической симптоматикой, подтверждающей их инфекционную, а не какую-либо иную природу.

Внутрибольничная пневмония – одна из трех самых распространенных инфекций, развивающихся в условиях стационара (чаще нее регистрируется лишь инфицирование послеоперационных или иных ран, а также урологические инфекции). Это заболевание встречается достаточно часто – у 1 из 100-200 больных, получающих стационарное лечение. Опасно оно тем, что инфекция, которая «живет» в больницах, как правило, обладает высокой резистентностью к антибактериальным препаратам, то есть нечувствительна к многим из них. В связи с этим многие больные внутрибольничной пневмонией, увы, погибают – по разным данным летальность составляет от 10 до 80 %.

О том, почему возникает внутрибольничная пневмония, об особенностях ее симптоматики, принципах диагностики и лечения вы узнаете из нашей статьи.

Выделяют следующие виды госпитальной пневмонии:

  • Ранняя. Она развивается в течение 5 суток с момента госпитализации человека в стационар. Вызвана условно-патогенной микрофлорой ротоглотки – гемофильной палочкой, стафилококком пневмонии, метициллинчувствительным золотистым стафилококком. Как правило, эти микроорганизмы чувствительны к традиционным антибиотикам, применяющимся с целью лечения пневмонии, а сама болезнь протекает достаточно благоприятно и адекватно отвечает на лечение.
  • Поздняя. Возникает она через 6 и более суток с момента госпитализации. Вызвана непосредственно микрофлорой больницы с достаточно высоким риском наличия высоковирулентных (способных вызвать болезнь) и полирезистентных (нечувствительных ко многим антибиотикам) микроорганизмов: псевдомонада, ацинетобактер и прочие. Прогноз при этой форме пневмонии не столь благоприятен, как при ранней.
  • Вентилятор-ассоциированная. Это особая форма госпитальной пневмонии. Возникает она исключительно у лиц, которые находятся на искусственной вентиляции легких, при условии, что на момент интубации признаки воспалительного процесса в легочной ткани у них отсутствовали.

С каждым новым днем, проведенным на ИВЛ, вероятность развития нозокомиальной пневмонии возрастает на 1 %.

Внутрибольничная пневмония развивается по следующим причинам:

  • Ведущую роль в развитии этого заболевания играют грамотрицательные бактерии – кишечная и синегнойная палочки, клебсиелла, протей и прочие. Именно они более чем в половине случаев высеиваются из отделяемого дыхательных путей больного.
  • В трети случаев возбудителем становится метициллинрезистентный золотистый стафилококк.
  • Оставшиеся 10-30 % случаев нозокомиальной пневмонии вызваны анаэробами – бактериями, для жизнедеятельности которых не нужен кислород (фузобактерии и бактероиды), и еще около 5 % – легионеллой (данный вид воспаления легких обычно является следствием заражения этим микроорганизмом систем водоснабжения и кондиционеров и протекает по типу массовых вспышек).
  • В отдельных случаях внутрибольничная пневмония имеет вирусную природу. Как правило, ее могут вызвать респираторно-синтициальный вирус, вирусы гриппа А и В, а у лиц с резко ослабленным иммунитетом (ВИЧ-инфицированных, страдающих иными видами иммунодефицитов) – цитомегаловирус.

Факторы риска внутригоспитальной пневмонии

Условно их делят на следующие группы:

  1. Факторы, связанные с состоянием организма в целом:
    • возраст;
    • тяжелое течение заболевания, с которым человек попал в стационар;
    • тяжелые сопутствующие болезни.
  2. Факторы, повышающие вероятность обсеменения ротоглотки и желудка микроорганизмами – возбудителями нозокомиальной пневмонии:
    • пребывание больного в отделении реанимации и интенсивной терапии;
    • несоблюдение техники лечебных и/или диагностических манипуляций, правил асептики и антисептики;
    • недостаточная обработка рук медицинского персонала и аппаратуры, находящейся рядом с больным;
    • прием больным антибиотиков и препаратов, снижающих кислотность желудка.
  3. Факторы, способствующие рефлюксу (обратному забросу пищи из желудка в пищевод и полость рта) и аспирации (попадание пищевых масс или содержимого ротоглотки в дыхательные пути):
    • искусственная вентиляция легких;
    • назогастральный зонд;
    • трахеотомия;
    • длительное пребывание больного в горизонтальном положении на спине.
  4. Факторы, препятствующие полноценному отхаркиванию мокроты из дыхательных путей:
    • прием морфина и аналогичных ему препаратов;
    • интубация больного;
    • длительное ограничение его подвижности (иммобилизация).

Клинические проявления, особенности течения

В связи с тем, что состояние больных, которые получают лечение в стационаре, перенесли хирургическое вмешательство, исходно тяжелое (они могут даже пребывать в коме), симптоматика внебольничной пневмонии не всегда обнаруживается сразу, она стерта. Это, как правило, затрудняет диагностику и отсрочивает постановку правильного диагноза.

Однако у многих больных заподозрить ее все же можно, особенно обладая некой настороженностью в отношении данной патологии. У пациента, находящегося в сознании, могут появиться следующие изменения состояния:

  • повышение температуры тела;
  • кашель – вновь возникший или усилившийся в последние дни;
  • усиление одышки;
  • боли в области грудной клетки;
  • количество отделяемой мокроты увеличивается и/или меняется ее вид и характер (становится более густой, зеленоватого цвета, с неприятным запахом).

Если человек находится без сознания и не может предъявлять жалобы сам, врача насторожат следующие симптомы:

  • повышение температуры тела;
  • увеличение числа сердечных сокращений, частоты пульса;
  • учащение дыхания;
  • бледность или цианоз (синеватый оттенок) кожных покровов.

Осложнения

Нозокомиальная пневмония может осложниться такими опасными для жизни больного состояниями:

Принципы диагностики

Диагноз «внутрибольничная пневмония» выставляется на основании жалоб больного, данных анамнеза (пребывание его в стационаре в течение 48 часов и более), данных объективного обследования (учащение ЧСС, ЧД, признаки дефицита кислорода в крови и так далее), лабораторных и инструментальных методов дополнительной диагностики.

Больному, как правило, назначают:

  • общий анализ крови (тут обнаружат признаки воспалительного процесса – повышение уровня лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов (палочек), СОЭ; возможно наоборот – уменьшение числа лейкоцитов);
  • газовый состав крови (будет диагностировано снижение парциального давления кислорода);
  • анализ мокроты, включая бакпосев (большое количество лейкоцитов, микроорганизмы, вызвавшие заболевание);
  • пульсоксиметрия (содержание кислорода в крови менее 90 %);
  • рентгенография органов грудной клетки (будут выявлены вновь появившиеся очагово-инфильтративные изменения);
  • компьютерная томография (в сомнительных случаях, когда данных рентгенографии недостаточно).

Диагностические критерии

Выставить диагноз «нозокомиальная пневмония» врачу поможет появление на рентгенограмме очагов затемнения или признаков инфильтрата в легких и еще хотя бы 2 из указанных ниже признаков:

  • фебрильная температура тела (38 °С и выше);
  • увеличение количества бронхиальной слизи (мокроты);
  • РаО2/FiО2 ˂ 240 (РаО2 – парциальное давление кислорода крови, FiО2 – фракция кислорода в выдыхаемом больным воздухе);
  • усиление кашля, частоты дыхания, при аускультации (выслушивании фонендоскопом) легких – локальная крепитация (скрип, хруст), бронхиальное дыхание, влажные хрипы;
  • в общем анализе крови концентрация лейкоцитов менее 4.0*10 9 /л или более 12.0*10 9 /л, количество палочек – более 10 %;
  • мокрота гнойного характера.

Дифференциальная диагностика

Когда у человека, получающего терапию в стационаре, находящегося в сознании или в бессознательном состоянии, возникают указанные выше симптомы, перед врачом стоит задача правильно их интерпретировать и выставить верный диагноз. Внутрибольничная пневмония – серьезное заболевание, однако сходными проявлениями обладают и другие, не менее опасные, нозологии. Важно отличить их друг от друга, исключить болезни с похожей симптоматикой. Итак, дифференциальную диагностику следует проводить с такими заболеваниями:

Принципы лечения

Госпитальная пневмония – безусловное показание к немедленному началу антибактериальной терапии. Эти препараты составляют основу лечения таких больных. Задержка начала антибиотикотерапии лишь на 4 часа существенно повышает риск летального исхода.

Если угрозы жизни больного нет, антибиотик назначают по принципу эскалации. Это означает, что в начале терапии ему дают препарат с относительно узким спектром действия (врач предполагает возможных возбудителей и выписывает препарат, к которому они потенциально чувствительны). Если улучшения состояния больного на фоне такого лечения не отмечается, препарат меняют – назначают антибиотик с более широким спектром действия.

В течение первых дней терапии в лаборатории растут культуры бактерии-возбудителя и определяется чувствительность именно ее к разным антибактериальным препаратам. Если эмпирическая (та, что назначается практически наугад) терапия желаемого эффекта не дает, то следующий раз препарат меняют уже на основании результатов посева – на тот, к которому бактерии больного максимально чувствительны.

Если пациент изначально находится в тяжелом состоянии, промедление с адекватным лечением опасно для его жизни. Поэтому изначально, еще до результатов посева, ему назначают антибактериальные препараты, спектр действия которых охватывает максимальное количество возможных возбудителей болезни. После идентификации же возбудителя препараты меняют (при необходимости) на другие – с узким спектром действия, учитывая чувствительность к ним микроорганизмов больного.

В зависимости от подозреваемого возбудителя болезни пациенту могут быть назначены антибактериальные препараты следующих фармакологических групп:

  • цефалоспорины III-IV поколений;
  • карбапенемы;
  • аминогликозиды;
  • сульфаниламиды.

Чаще назначают не один препарат, а комбинацию нескольких – из разных групп.

Если пневмонию вызвали грибки или вирусы, назначаются соответствующие препараты – противогрибковые или противовирусные.

Изначально с целью достижения максимально быстрого эффекта антибиотик вводят внутривенно. По мере улучшения состояния пациента переходят на внутримышечное введение препарата и прием его в форме таблеток.

Традиционно продолжительность антибиотикотерапии при госпитальной пневмонии составляет 2-3 недели. В случае суперинфекции (повторного заражения, новой волны болезни) ее продлевают до стабилизации состояния человека. Адекватное лечение приводит к улучшению состояния пациента уже на 5-6-й день болезни.

Эффективность лечения оценивают спустя трое суток с момента его начала. Основными критериями ее являются снижение вплоть до нормализации температуры тела, уменьшение ЧСС и ЧД, а также регресс других симптомов интоксикации.

Помимо этиологического лечения (антибиотикотерапии) больным внутригоспитальной пневмонией назначают:

  • дезинтоксикационную терапию (внутривенное введение (инфузии) физиологического раствора, реамберина и прочих препаратов);
  • бронхолитики;
  • препараты, разжижающие мокроту (муколитики);
  • жаропонижающие средства;
  • бронхоальвеолярный лаваж (введение в бронхи растворов антисептиков, вымывание из их просвета вязкой густой мокроты);
  • трахеальную аспирацию (отсасывание из трахеи густого вязкого отделяемого);
  • ингаляции муколитиков, антисептиков и других лекарственных средств (в настоящее время эту процедуру проводят, используя специальные приборы – небулайзеры);
  • иммуноглобулины (с целью повышения иммунитета у тяжелых больных);
  • лечебную физкультуру;
  • дыхательную гимнастику.

Если состояние человека по основному заболеванию позволяет, ему показан активный двигательный режим – он способствует улучшению кровотока в легких и организме в целом, снизит риск застоя крови.

Профилактика, прогноз

Внутрибольничная пневмония – очень серьезное заболевание, нередко приводящее к смерти человека. Однако она – не всегда приговор! Исход напрямую зависит от многих факторов: общего состояния человека, сопутствующих заболеваний, своевременности диагностики, вирулентности возбудителя и чувствительности его к антибиотикам, правильности проводимого лечения.

Прогноз для лиц пожилого, старческого возраста, страдающих тяжелыми соматическими заболеваниями, иммунодефицитами, перенесших сложные хирургические вмешательства, длительно пребывающих в коме, на аппаратном дыхании, к сожалению, неблагоприятен. В других же случаях существует вероятность значительного улучшения состояния больного вплоть до полного выздоровления.

Профилактические меры относительно развития нозокомиальной пневмонии следующие:

  • предупреждение развития у человека хронических очагов инфекции, а если они уже есть, то своевременная их санация;
  • соблюдение санитарно-гигиенических мер, правил асептики и антисептики в больнице;
  • максимально возможная ранняя активизация больных после оперативных вмешательств или по истечении острого периода других заболеваний;
  • в случае длительного постельного режима – дыхательная гимнастика (нередко пациентам рекомендуют надувать воздушные шары);
  • регулярный адекватный туалет рото-, носоглотки тяжелых больных, стимуляция откашливания мокроты;
  • приподнятый головной конец постели лежачего пациента.

К какому врачу обратиться

Проявления госпитальной пневмонии могут возникнуть уже после выписки пациента, особенно если госпитализация была кратковременной. В этих случаях необходимо обратиться к терапевту или пульмонологу. В дальнейшем в лечении такого пациента участвуют инфекционист, специалист по лечебной физкультуре, клинический фармаколог, анестезиолог-реаниматолог и многие другие врачи.

Что такое внутрибольничная (нозокомиальная) пневмония и как ее лечить?

Пневмония считается госпитальной или нозокомиальной (НКП), если на была диагностирована у пациентов в больнице по меньшей мере через 48-72 часа после госпитализации, а также спустя четыре недели после выписки. Инициируется чаще всего высокоустойчивой к антибиотикам бактериальной микрофлорой и вирусами.

HКП является наиболее распространенной нозокомиальной патологией и составляет 15-20% от общего числа ятрогенных инфекционных заболеваний, считается одной из основных причин смерти в отделениях интенсивной терапии, продлевает пребывание в больнице на 1-2 недели.

Классификация клинического воспаления легких

Нозокомиальная пневмония подразделяется на:

  • раннюю – возникает в первые пять суток после госпитализации, протекает в легкой или средней степени тяжести, чаще инициирована метициллиночувствительным золотистым стафилококком (MSSA), Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae;
  • позднюю – развивается по прошествии пяти суток от момента госпитализации, инициирована внутрибольничными, высоковирулентными и антибиотикоустойчивыми микроорганизмами, в связи с чем имеет более тяжелое течение.

По причинам развития выделяют:

  • ассоциированную с искусственной вентиляцией легких (не ранее 48 часов);
  • аспирационную;
  • цитостатическую;
  • послеоперационную (реципиенты донорских органов);
  • смешанную – встречается чаще всего, вследствие комбинации вышеперечисленных факторов.

Причины возникновения

Факторы риска

Факторы риска возникновения внутрибольничной пневмонии могут быть связаны с индивидуальными особенностями и анамнезом пациента, но чаще всего обусловлены нарушением требований санитарно-эпидемиологического режима, что неминуемо ведет к высокой распространенности полирезистентных штаммов в отделениях.

Среди факторов, способствующих возникновению стационарной пневмонии, различают:

  • искусственную вентиляцию легких;
  • прием антибиотиков на протяжении предшествующих 3 месяцев до госпитализации;
  • высокий уровень обсемененности вдыхаемого воздуха микроорганизмами;
  • оперативные вмешательства на органах брюшной и грудной полости;
  • прием лекарств, снижающих иммунную активность (глюкокортикоиды, иммуносупрессоры, цитостатики);
  • нерациональная антибиотикотерапия;
  • длительное прибывание в стационаре;
  • пожилой возраст;
  • респираторные, неврологические или другие хронические заболевания, которые приводят к обструкции дыхательных путей;
  • травмы грудной клетки;
  • аспирация желудочного содержимого;
  • снижение клиренса секрета бронхиального древа, дыхательного объема могут уменьшать защитные функции легких.

Нарушение санитарно-эпидемиологических правил при оказании медицинской помощи пациенту, отсутствие должной обработки предметов ухода, инструментария являются наиболее актуальными факторами развития госпитальной формы пневмонии.

Одной из ведущих причин формирования НКП в отделениях реанимации и интенсивной терапии считается недостаточная обработка емкостей увлажнителей системы искусственной вентиляции легких, несвоевременная замена фильтров и допущение многоразового применения дыхательных контуров.

Наиболее распространенными госпитальными штаммами бактерий, являющимися возбудителями НКП, считают:

  • Staphylococcus aureus (бактериальные формы с множественной лекарственной устойчивостью, включая MRSA);
  • Pseudomonas aeruginosa;
  • Klebsiella pneumoniae;
  • Escherichia coli;
  • Proteus mirabilis;
  • Haemophilus influenzae;
  • Enterobacter;
  • Serratia;
  • Chlamydia, Mycoplasma, Legionella pneumoniae (атипичные пневмонии).

Этиологическим фактором госпитальной формы воспаления легких может стать вирус гриппа с развитием тяжелой интерстициальной пневмонии.

Основной особенностью НКП считается более тяжелое течение заболевания по сравнению с внебольничной формой. Данный феномен обусловлен несколькими факторами:

  • нахождение пациента в коме, так как длительное положение “лежа” способствует нарушению вентиляции нижних долей легких;
  • частая смена дыхательного контура у пациентов на ИВЛ;
  • повторные интубации трахеи;
  • искусственная вентиляция легких, продолжающаяся более 2 суток;
  • наличие желудочного зонда;
  • транспортировка больного по различным отделениям стационара;
  • большие объемы переливаемой крови.

Существенная роль в развитии госпитальных пневмоний и других ятрогенных инфекций принадлежит игнорированию использования средств индивидуальной защиты, отсутствию соблюдения правил гигиенической антисептики рук медицинским персоналом, нарушению методик дезинфекции, стерилизации, текущих уборок помещений. Микроорганизмы на поверхностях и оборудовании под воздействием дезинфицирующих растворов приобретают к ним множественную устойчивость.

Персонал с признаками бактериальных и вирусных заболеваний различной локализации становится источником инфекции для больного. Носители среди медицинских работников представляют особую опасность в формировании госпитальных штаммов.

Различают определенные симптоматические критерии для верификации НКП:

  • снижение температуры тела ниже 36°C или лихорадка со значениями более 38°C;
  • гнойная мокрота;
  • положительные результаты бактериологического посева мокроты в части роста патогенной флоры;
  • снижение в крови уровня лейкоцитов менее 3,5*10⁹ в литре или рост более 12*10⁹ в литре, определение в формуле крови сдвига влево за счет интенсивной продукции нейтрофилов (увеличение палочкоядерных форм вплоть до юных).

На рентгенограмме определяют новый или прогрессирующий инфильтрат в сочетании с вышеуказанными признаками.

У пожилого человека первым признаком госпитальной пневмонии могут быть психические изменения или замешательство. Другие симптомы могут включать:

  • кашель;
  • лихорадку и озноб;
  • общий дискомфорт, беспокойство;
  • потерю аппетита;
  • тошноту и рвоту;
  • нарушение ритма дыхания;
  • учащение пульса;
  • острую боль в груди, которая склонна к усилению при глубоком вдохе или кашле (означает появление плеврита);
  • снижение кровяного давления.

Клинические проявления HКП неспецифичны и нет патогномоничных признаков или симптомов, которые являются уникальными для этого состояния. Симптомы: лихорадка, одышка, боль в груди, кашель, образование мокроты, гипоксия и лейкоцитоз, которые составляют клинические проявления HКП, могут быть следствием и других патологических состояний, таких как эмболия артерий легких, застойная сердечная недостаточность и ARDS.

Рентгенограмма грудной клетки для подтверждения наличия легочного инфильтрата может не обеспечить окончательной идентификации HКП, так как в первые сутки изменения легочного рисунка могут не определяться. Признаки легочной консолидации на рентгенограмме грудной клетки могут быть наблюдаться при застойной сердечной недостаточности, легочной эмболии, кровоизлиянии в легких и ARDS. Кроме того, нет специфической рентгенологической картины, характерной для конкретного микроорганизма.

Лабораторные исследования также могут не показывать специфических признаков, связанных с HКП. Многочисленные клинические состояния приводят к возникновению лейкоцитоза и гипоксии.

Присутствие микроорганизмов, макрофагов и нейтрофилов гноя в респираторных выделениях в сочетании с вышеуказанными симптомами, может свидетельствовать о наличии HКП, но не во всех случаях. Сочетание наличия бактерий в мокроте и отсутствия легочного инфильтрата на рентгенограмме грудной клетки имеет низкую специфичность для диагностики.

Это может означать только колонизацию респираторных путей или трахеобронхит, а не легочную инфекцию. Диагностика нозокомиальной пневмонии часто сопровождается МРТ и КТ, пункцией легкого, эндоскопическими методами.

Лечение начинается с выбора тактики антибиотикотерапии, а определяется она ранней или поздней НКП:

  1. При ранней, неосложненной форме назначают цефалоспорины 3 поколения, защищенные амоксициллины, фторхинолоны и аминогликозиды. Могут сочетать 2 антибиотика.
  2. При поздней НКП – цефалоспорины 4 поколения или фторхинолоны в сочетании с аминогликозидами, Меронем или Ванкомицин.

Факторами, которые необходимо учитывать при лечении, являются недавняя антибактериальная терапия (из-за возможного развития резистентности), носительство MRSA или наличие бронхоэктаза (предрасполагающий фактор к Pseudomonas aeruginosa), операции, длительная ИВЛ, перенесенный грипп.

Рекомендуется антибактериальную терапию начинать в течение 24 часов (или ранее) после минимального набора диагностических мероприятий, включающих микроскопию мокроты, рентген. На третий день проводится микробиологическая и клиническая оценка результатов лечения, при необходимости антибактериальную схему меняют.

Следует использовать комбинированную терапию для лечения НКП, вызванной P. aeruginosa, на протяжении минимум 14 дней.

Профилактика

Основные моменты рекомендаций по профилактике и снижению риска развития HКП:

  1. Уменьшение срока пребывания в стационаре.
  2. Соблюдение санитарно-противоэпидемического режима, правил дезинфекции и стерилизации, личной гигиены персоналом.
  3. Применение только одноразовых дыхательных контуров.
  4. Использование кроватей, позволяющих приподнимать головной конец на 30-45°.
  5. Качественный туалет ротовой полости, отсасывание слизи из дыхательных путей.
  6. Минимизация интубации, сокращение пребывания на ИВЛ.
  7. Избирательная деконтаминация кишечника с помощью антибиотиков.
  8. Рациональная антибиотикотерапия.

Национальные рекомендации

Для профилактики внутрибольничной пневмонии “Российская федерация анестезиологов и реаниматологов” рекомендует:

  1. Проводить эпидемиологический надзор путем внедрения системы инфекционного контроля.
  2. Сокращать пред- и послеоперационный период нахождения пациента в стационаре.
  3. Санировать очаги инфекции в организме.
  4. Соблюдать правила асептики и антисептики.
  5. Своевременно изолировать больных с инфекционными заболеваниями.
  6. Ограничивать применение миорелаксантов.

Заключение

Нозокомиальная пневмония – это заболевание, развивающееся через 48-72 часа после госпитализации. Она имеет тяжелое течение, так как чаще всего вызвана высоковирулентными и антибиотикоустойчивыми микроорганизмами, циркулирующими в стационаре. Данное заболевание легче предотвратить, чем лечить. Грамотное проведенная профилактическая работа позволит снизить заболеваемость до минимальных цифр, а своевременная диагностика и лечение – избежать тяжелых осложнений и летальных исходов.

ЛЕКЦИЯ. Нозокомиальные пневмонии

Нозокомиальные (внутрибольничные) пневмонии:

диагностика и лечение с позиций доказательной медицины

Нозокомиальная (внутрибольничная) пневмония. Определение.

НП – заболевание, характеризующееся появлением на рентгенограмме «свежих» очагово-инфильтративных изменений в лёгких спустя 48 ч и более после госпитализации в сочетании с клиническими данными, подтверждающими их инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота или гнойное отделяемое трахеобронхиального дерева, лейкоцитоз и пр.), при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде на момент поступления больного в стационар.

НП занимает второе место среди всех нозокомиальных инфекций (13-18%)

НП является самой частой инфекцией (≥45%) в отделениях реанимации и интенсивной терапии

частота НП составляет 0,5-1% от общего числа госпитализированных пациентов и 15-25% от находящихся в ОРИТ

Заболеваемость: 5-15‰ (до 35 лет и после 65 лет соответственно)

НП развивается у 9-27% пациентов, находящихся на ИВЛ (вентилятороассоциированная пневмония )

Временной интервал между госпитализацией, поступлением пациента в ОРИТ, интубацией и развитием ВАП составляет в среднем 3,3; 4,5 и 5,4 дня, соответственно.

Среди всех нозокомиальных инфекций НП имеет наибольшую летальность, которая может достигать 50%.

ранняя НП, возникающую в течение первых 5 дней с момента госпитализации, для которой характерны определенные возбудители, чаще — чувствительные к традиционно используемым антимикробным препаратам, имеющую более благоприятный прогноз;

поздняя НП, развивающуюся не ранее 6 дня госпитализации, которая характеризуется более высоким риском наличия полирезистентных возбудителей и менее благоприятным прогнозом.

НП. Факторы риска полирезистентных возбудителей.

антимикробная терапия в предшествующие 90 дней;

высокая распространённость антимикробной резистентности у основных возбудителей во внебольничных условиях или в конкретных отделениях стационаров;

госпитализация в течение ≥2 дней в предшествующие 90 дней;

пребывание в домах длительного ухода (домах престарелых, инвалидов и др.);

проведение инфузионной терапии на дому;

хронический диализ в течение предшествующих 30 дней;

лечение ран в домашних условиях;

наличие члена семьи с заболеванием, вызванным полирезистентным возбудителем;

наличие иммунодефицитного состояния и/или иммуносупрессивная терапия

Пути попадания инфекции в легочную ткань

аспирация секрета ротоглотки, содержащего потенциальные возбудители НП;

аспирация нестерильного содержимого пищевода/желудка;

ингаляция микробного аэрозоля;

гематогенное распространение из отдаленного очага инфекции;

непосредственное проникновение возбудителей в дыхательные пути.

Патогенез НП (по M.H. Kollef, 2003)

НП. Факторы риска аспирации орофарингеального секрета

снижение рвотного рефлекса;

замедление опорожнения желудка;

угнетение двигательной активности ЖКТ.

НП. Факторы риска аспирации нестерильного содержимого пищевода/желудка

приём лекарственных средств, повышающих рН желудочного содержимого (антациды, H2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы).

Клинически значимые аспекты патогенеза НП. Доказано:

Аспирация микроорганизмов из ротоглотки или секрета, содержащего микроорганизмы, из области манжеты эндотрахеальной трубки являются первичными путями проникновения бактерий в нижние отделы дыхательных путей (В)

К редким патогенетическим механизмам развития НП относятся ингаляция, микробного аэрозоля, непосредственное попадание возбудителей в нижние отделы дыхательных путей, гематогенное распространение микроорганизмов из инфицированных венозных катетеров, транслокация бактерий из просвета ЖКТ (В)

Образование бактериальной биоплёнки в эндотрахеальной трубке с последующим формированием эмболов в дистальных отделах дыхательных путей может являться важным фактором в патогенезе ВАП (С)

Желудок и синусы представляют собой потенциальные резервуары нозокомиальных патогенов, однако, их роль в возникновении НП является противоречивой (В)

Факторы риска НП (со стороны пациента)

заболевания органов дыхания (ХОБЛ, дыхательная недостаточность, грипп);

прочие заболевания (сахарный диабет, почечная недостаточность, алкоголизм и пр.);

любой очаг инфекции в организме, являющийся потенциальным источником гематогенного распространения;

плохая гигиена полости рта.

Факторы риска НП (связанные с медицинскими манипуляциями)

медикаментозная терапия (седативные лекарственные средства, миорелаксанты, антациды, H2-блокаторы, глюкокортикоиды, цитостатики);

длительные и сложные оперативные вмешательства (особенно на органах грудной клетки и брюшной полости);

наличие желудочного зонда и питание через него;

использование венозных катетеров;

энтеральное питание в положении на спине;

Манипуляции, уменьшающие риск развития НП

регулярная физиотерапия (массаж, постуральный дренаж, дыхательная гимнастика);

стимулирование кашля у пациентов без искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ);

ранняя (по возможности) активизация пациентов;

приём пищи в полусидящем положении.

ИВЛ (постоянное наличие интубационной трубки) увеличивает риск развития НП в 16-21 раз (В)

Вред эндотрахеальной трубки:

затрудняет или полностью исключает отделение в норме образующегося бронхиального секрета посредством мукоцилиарного клиренса и кашля;

нарушает целостность эпителиальной выстилки трахеи;

приводит к колонизации ротоглотки нозокомиальными бактериями и контаминированный секрет, просачиваясь между раздутой манжетой и стенкой трахеи, проникает в нижние отделы дыхательных путей.

Диагностические критерии НП

Появление на рентгенограмме «свежих» очагово-инфильтративных изменений в лёгких.

Два из приведённых ниже признаков:

РаО2/FiО2 12,0 х 109/л), палочкоядерный сдвиг (>10%);

гнойная мокрота/бронхиальный секрет (>25 полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения при микроскопии с малым увеличением — х 100).

На практике представленные клинические, лабораторные и рентгенологические критерии диагностики НП оказываются не вполне надёжными, особенно у пациентов, находящихся на ИВЛ. Сходную картину могут давать тромбоэмболия ветвей лёгочной артерии с развитием инфаркта легкого, ателектазы, лекарственные реакции, лёгочные кровотечения, острый респираторный дистресс-синдром и др.

Шкала клинической оценки инфекции лёгких (CPIS)

Число лейкоцитов крови (в мм3)

≥ 4000 или ≤ 11000

1 + 1 (при наличии юных форм ≥ 50%)

Отсутствие трахеального секрета

Наличие негнойного трахеального секрета

Наличие гнойного трахеального секрета

Оксигенация (PaO2/FiO2, мм рт. ст.)

> 240 или наличие острого респираторного дистресс-синдрома (диагноз острого респираторного дистресс-синдрома ставится при соотношении PaO2/FiO2 ≤ 200 или при давлении заклинивания в лёгочной артерии ≤18 мм рт. ст. и наличии двусторонних очагов инфильтрации)

≤ 240 и отсутствие острого респираторного дистресс-синдрома

Рентгенография органов грудной клетки

Прогрессирование процесса в лёгких

Отсутствие рентгенографического прогрессирования

Рентгенографическое прогрессирование (после исключения острого респираторного дистресс-синдрома и застойной сердечной недостаточности)

Культуральное исследование трахеального аспирата

Малое количество патогенных (преобладающих) бактерий или отсутствие роста

Умеренное или значительное количество патогенных (преобладающих) бактерий

1 + 1 (при наличии аналогичных бактерий при окраске по Граму)

Оценка 7 и более баллов подтверждает диагноз пневмонии

Все пациенты должны подвергаться клиническому обследованию, включающему изучение истории заболевания, учёт специфических клинических ситуаций, предполагающих большую вероятность определённых возбудителей заболевания, физикальное обследование.

Всем пациентам должна быть выполнена рентгенография органов грудной клетки в передне-задней и боковой проекциях. Рентгенография даёт возможность установить не только сам факт наличия очаговой инфильтрации лёгочной ткани (с определением её локализации), но оценить и степень тяжести НП (мультилобарная инфильтрация, быстрое прогрессирование пневмонической инфильтрации, кавитация).

У всех пациентов должно быть проведено исследование содержания газов артериальной крови или пульсоксиметрия с определением сатурации (SaО2).

Исследование гемокультуры является обязательным при обследовании пациента с подозрением на НП. По возможности до начала антибактериальной терапии следует произвести посевы венозной крови (производится забор 2 образцов крови из 2 разных вен). Чувствительность метода не превышает 10-25% (В)

Диагностический торакоцентез безусловно показан при наличии плеврального выпота с толщиной слоя свободно смещаемой жидкости на латерограмме, прежде всего, для исключения эмпиемы плевры. Исследование плевральной жидкости должно включать определение содержания белка, глюкозы, активности лактатдегидрогеназы, рН, подсчет форменных элементов крови, окраску по Граму, на кислотоустойчивые палочки и микроскопию мазков плевральной жидкости, её посев, в т.ч. на M.tuberculosis.

Серологические исследования имеют ограниченную диагностическую ценность и, как правило, при обследовании пациентов с подозрением на НП не используются.

Диагностическая ценность микробиологического исследования мокроты (бактериоскопия окрашенных по Граму мазков, посев) у пациентов без ИВЛ с подозрением на НП ограничена.

Основное значение культурального исследования мокроты состоит в выявлении устойчивых штаммов вероятных возбудителей НП. Специфичность этого метода в плане выявления возможной этиологии заболевания оказывается весьма низкой (0-30%) (В)

У интубированных пациентов с подозрением на НП наиболее доступным способом получения материала для микробиологического исследования является эндотрахеальная аспирация (чувствительность 82-88%, специфичность 27-33%)(В)

Этиология НП. Грамотрицательные возбудители

Внутрибольничная нозокомиальная пневмония

Инфекционно-воспалительный процесс, поражающий легочную ткань и развивающийся в условиях стационара, в классификации нозологических наименований определяется термином нозокомиальная пневмония. Особенностью болезни является четкая связь с госпитализацией больного, что по времени занимает от 48 до 72 часов. Это заболевание также известно под названиями внутрибольничной или госпитальной пневмонии, при этом возбудители инфекции оказываются устойчивыми к воздействию большинства антибиотиков, поэтому устранить причину воспаления удается с большим трудом. Часто развитию инфекционного процесса предшествует длительный постельный режим или нахождение человека в палате интенсивной терапии с подключенным аппаратом искусственной вентиляции легких. По количеству летальных исходов на долю нозокомиальной пневмонии приходится около 30% всех зарегистрированных случаев гибели пациентов, и эта проблема остается актуальной даже при современном уровне развития медицины.

Возбудителями пневмонии являются бактерии, вирусы и грибы, которые, несмотря на проводимые в больницах санитарные обработки, остаются на предметах и во внешней среде. Патогенные микроорганизмы, обитающие в больничных условиях, практически невосприимчивы к воздействию антимикробных препаратов. Они постоянно контактируют с дезинфицирующими средствами, в результате чего развивается устойчивость к антисептикам. Госпитальные инфекции считаются наиболее сложными с точки зрения терапии, поскольку выбор эффективных лекарств ограничен.

Изучение этиологии заболевания позволило выявить наиболее часто встречающиеся разновидности патогенов, способных вызывать развитие нозокомиальной пневмонии. Список возглавляют следующие возбудители:

  • Золотистый стафилококк.
  • Кишечная и синегнойная палочки.
  • Протей.

Стафилококк

У ослабленных пациентов или людей с иммунодефицитными патологиями воспаление легких вызывается вирусами группы А и В, а также цитомегаловирусом – представителем семейства герпеса. Микоплазменные пневмонии внутрибольничного типа встречаются редко и обычно поражают пожилых людей или прикованных к постели больных. Заражение возможно как через предметы ухода, так и при проведении медицинских манипуляций. Наличие ряда провоцирующих факторов повышает риск возникновения болезни:

  • Наличие очага воспаления в организме.
  • Застой крови в малом круге при сердечной недостаточности.
  • Хронические заболевания органов дыхания.
  • Интубация трахеи, подключение к аппарату искусственной вентиляции легких.
  • Случайная аспирация содержимого желудка при зондовом кормлении лежачих больных.
  • Низкое качество санитарной обработки в стационаре.
  • Инвазивные медицинские манипуляции и обследования.
  • Бесконтрольный прием антибиотиков.
  • Послеоперационный период.
  • Вредные привычки и отрицательные экологические условия.

Главной особенностью заболевания является инфицирование человека в условиях стационара, особенно если он длительное время вынужден соблюдать строгий постельный режим или находится в реанимации на ИВЛ.

Классификация нозокомиальных инфекций в зависимости от сроков госпитализации выделяет два основных варианта:

  • Ранние внутрибольничные пневмонии. Возникают в первые 5 суток с момента поступления в больницу и провоцируются патогенами, которые уже находились в организме человека. Самым частым возбудителем является стафилококк.
  • Поздние госпитальные пневмонии. Присоединение патогенной микрофлоры происходит в больничных условиях. Этот тип воспаления обычно провоцируется синегнойной или кишечной палочкой.

Определение разновидности нозокомиальной пневмонии влияет на выбор стандарта лечения и влияет на прогноз заболевания. Самым опасным видом госпитальных инфекций считаются воспалительные процессы, начавшиеся после длительного пребывания в реанимационном отделении. При таких пневмониях выбор лекарств ограничен не только устойчивостью патогена, но и тяжелым состоянием больного.

Клинические проявления болезни зависят от типа возбудителя, но общие симптомы воспаления легких остаются схожими для всех видов инфекций:

  1. Повышение температуры, озноб, потливость, снижение аппетита, рвота, ломота в мышцах и суставах являются признаками нарастающей интоксикации.
  2. Выраженная боль в грудной клетке, кашель с обильной мокротой или непродуктивный, синюшность кожных покровов, чувство нехватки воздуха или появление признаков асфиксии являются основными симптомами нозокомиальной пневмонии, появление которых говорит о развитии глобального инфекционного процесса в легких.

Состояние больного быстро ухудшается, взрослые могут жаловаться на продолжительные головные боли, у ребенка появляется неврологическая симптоматика. Больные с подозрением на нозокомиальную пневмонию являются заразными, помещаются в отдельный бокс, а дальнейший уход и лечение проводятся только медицинским персоналом.

Диагностика

Первые признаки нозокомиальной пневмонии схожи с проявлениями заболеваний, вызываемых опухолями, туберкулезом или сосудистыми нарушениями в малом круге кровообращения. Госпитальные инфекции должны диагностироваться в максимально короткие сроки, что позволит быстро начать специфическую терапию. Для пульмонологических больных с целью дифференцировки различных видов патологий целесообразно провести диагностическое обследование с использованием лабораторных анализов и инструментальных методов:

Анализ мочи и крови

  1. Микроскопия и бактериальный посев мокроты позволяют установить возбудителя инфекции и выбрать антимикробный препарат.
  2. Анализы мочи и крови выявляют уровень интоксикации и позволяют оценить степень поражения внутренних органов.
  3. Назначение рентгенологического обследования легких помогает диагностировать заболевания на самых ранних стадиях и оценить повреждение легочной ткани.

Своевременная диагностика снижает риск возникновения осложнений, но поскольку выбрать антибиотик для лечения нозокомиальной пневмонии довольно сложно, то последствия могут быть самыми тяжелыми.

Нозокомиальная пневмония лечится комплексно. В схеме терапии используют антибиотики, которые выбирают после определения чувствительности патогена. При сочетанных инфекциях врач может назначить до 3 разновидностей антибактериальных средств, которые вводят внутримышечно или внутривенно. Начинать лечение следует как можно раньше, а до получения результатов анализов допускается применять антибиотики широкого спектра действия. Обязательными этапами лечебного комплекса являются борьба с общей интоксикацией и оказание поддержки внутренним органам.

Дополнительными мерами, помогающими лечить нозокомиальную пневмонию, являются физиотерапевтические процедуры, направленные на очищение органов дыхания, лечебная гимнастика и массаж, которые стимулируют дыхательную функцию и повышают общую сопротивляемость к инфекциям.

Исход внутрибольничной пневмонии во многом зависит от сроков, прошедших с момента заражения до начала лечебных процедур. Наиболее благоприятный прогноз касается пациентов, находящихся в сознании и с легким течением инфекционного процесса. К моменту выписки они полностью выздоравливают без осложнений. Последствиями тяжелой нозокомиальной пневмонии могут стать летальный исход и инвалидность, возникающие в результате обширного поражения легочной ткани.

Профилактика

Основу профилактики возникновения нозокомиальной или внутрибольничной пневмонии составляет соблюдение рекомендаций санитарно-эпидемиологических норм и схем ведения тяжелых больных:

    Влажные уборки в стационаре проводят согласно техническому предписанию с применением дезинфицирующих растворов нужной концентрации.

Влажная уборка

  • Использование аппарата ИВЛ и проведение эндоскопических методов обследования проводится только в случае необходимости.
  • Для предупреждения застойных явлений рекомендовано ограничить срок пребывания пациентов на строгом постельном режиме, а для лежачих больных проводить регулярные физические упражнения пассивного типа.
  • Инструменты и материалы, соприкасающиеся с дыхательными путями человека и полостью рта, обрабатывают согласно имеющемуся протоколу.
  • Средства дезинфекции подлежат плановой замене для исключения развития устойчивости патогенов.
  • Разумный подход к профилактике и своевременное начатое лечение нозокомиальной пневмонии позволяют сохранить здоровье пациентов стационара.

    Нозокомиальная пневмония

    Нозокомиальная пневмония — это воспалительно-инфекционный процесс, приобретаемый в условиях стационарного пребывания, преимущественно поражающий альвеолярные ацинусы и рентгенологически проявляющийся очаговыми изменениями. Но, важное условие — отсутствие патологии в целом до прибытия в стационар. Нозокомиальная пневмония развивается около 48 часов, но при наличии предшествующих оперативных вмешательств возможна ранняя манифестация.

    Данная патология выделяется отдельно от иных воспалительных изменений легочного аппарата, поскольку бактерии, находящиеся в стационарах, приобретают полирезистентность к множеству антибиотиков.

    Нозокомиальная пневмония у взрослых является весьма распространенной болезнью, уступая только лишь раневым контаминациям, инфекциям системы мочевыводящих путей, приобретенным в медицинском заведении. Частота заболеваемости пациентов 0.6-1.2%, возрастает к 13-60% при искусственном поддержании дыхательных функций, при травмах грудной полости — 9-35%, травмах черепа и скелетной патологии составляет 100%. Летальность весьма высока 20-80%, среди возникающих внутрибольничных инфекций занимает главенствующее место.

    Нозокомиальная пневмония — что это такое?

    Нозокомиальная пневмония у взрослых характеризируется следующими классификационными признаками, присущими только этой болезни:

    — Заражение исключительно в стационарных условиях, возбудитель нозокомиальной пневмонии представлен классами бактерий, вирусов и протозойных.

    — Связь с инвазивными медицинскими вмешательствами или отсутствие таковых.

    — Путь инфицирования – из вне и эндогенный, метастатические инфекции. Распространение процесса локальное, посистемное, генерализованное или переход в септическую форму. Характер течения — острый, хронический или первично-хронический. Стадия — микробоносительство, бессимптомная, манифестная или стадия клинических проявлений.

    В мире все чаще используют классификацию по критерию развития заболевания. Выделяются следующие виды:

    — Ранняя нозокомиальная пневмония – до 5 суток с момента госпитализации и наличие прямой связи с возбудителем, который уже был в организме до госпитализации, это зачастую представитель нормальной микрофлоры ротоглотки. Прогноз в этой ситуации более благоприятный, поскольку данные возбудители чувствительны к традиционно использующимся антимикробным препаратам.

    — Поздняя нозокомиальная пневмония – формируется не ранее шестого дня стационарного лечения и вызвана госпитальными инфекционными агентами, имеющими высоковирулентные свойства и полирезистентность к медикаментам.

    С учетом этиопатогенетических факторов нозокомиальная пневмония распределяется на формы:

    — Вентилятор-ассоциированная – при длительном нахождении на ИВЛ.

    — Послеоперационная — одно из наиболее тяжких и летальных форм.

    — Аспирационная — вследствие аспирации желудочного содержимого, особенно важен характер аспирата и его агрессивность по отношению к легочной ткани.

    Довольно часто идет смешивание и наслаивание этих формы друг на друга, еще в большей степени утяжеляя течение нозокомиальной пневмонии, препятствуя диагностическому процессу и увеличивая риск летального исхода.

    Причины нозокомиальной пневмонии

    Прежде чем выяснить какой именно возбудитель нозокомиальной пневмонии привел к развитию болезни, следует разобраться с путями развития данного заболевания. Таковых выделяют три:

    — Колонизация носоглотки аэробными грамнегативными патологическими агентами.

    — Возрастание риска аспирации секрета микробного генеза.

    — Нарушения механического или иммунного происхождения локальной легочной защиты.

    К представителям патогенной микрофлоры относят таких возбудителей:

    — Грамотрицательные в 70% случаев, представлены синегнойной палочкой, клебсиеллой, грибковыми агентами, кишечной палочкой, протеем. За счет приспособительных свойств данные бактерии устойчивы к множеству антибактериальных препаратов.

    — Анаэробные неклостридиальные облигатные бактерии выделяются в 11-30% случаев. Провоцируют развитие ранней деструкции легочной ткани, приводят к абсцедированию или образованию гангренозных очагов.

    — Значительно реже причиной выступают вирусы. Ведущая роль у вируса гриппа, репираторно-синцитиального вируса, при ослабленном иммунитете преобладает цитомегаловирус.

    — У пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии часто определяют неферментирующие микроорганизмы.

    — Часто выделяют Candida spp. и Aspergillus spp, однако тогда речь идет не об инфицировании, а о контаминации с нарушением механизмов иммунной защиты. Около половины случаев достоверно связывают с процедурой катетеризации центральных вен, стоит отметить, что инфицирование кровотока выступает предиктором летального исхода, показатель достигает 55%. Аспергиллез встречается у ослабленных больных и диагностировать можно лишь только при проведении компьютерной томографии с появлением очаговых поражений с распадом.

    Нозокомиальная пневмония у взрослых насчитывает предрасполагающие факторы развития заболевания, к ним относят:

    — Хронические заболевания лёгочного аппарата, иммунодефицитные состояния, почечная и печеночная недостаточность, синдром кишечной недостаточности, наличие бронхоэктазов, муковисцидоз, дисфункция ЦНС, сахарный диабет.

    — Лечение в отделении анестезиологии и реанимации, повторные операции, длительное использование аппаратов искусственной поддержки дыхательных функций свыше 72 часов, хирургические операции на торакальной или абдоминальной полости, интубация трахеи, наркоз, повторная госпитализация в период до шести месяцев, назотрахеальное и назогастральное интубирование пациента.

    — Бронхоскопия и бронхография, любые инвазивные лечебные и диагностические вмешательства.

    — Предшествующее эмпирическое лечение внегоспитальной пневмонии или неадекватная неконтролируемая антибиотикотерапия с широким спектром действия, прием глюкокортикостероидных препаратов.

    — Длительное нахождение пациента в положении горизонтально лежа на спине, с опущенным головным концом кровати до угла 30°, гипокинезия.

    — При возникновении абдоминального сепсиса возникает синдром острого повреждения легких, контаминация происходит путями лимфогенного и гематогенного распространения.

    — Массивные аспирации содержимого желудка, нарушение сознания и коматозные состояния, пожилой и старческий возраст от 62 лет.

    — Значительная кровопотеря, токсический шок, травматическое повреждение черепа, слабость дыхательных рефлексов, метаболический ацидоз.

    — Неполноценное питание, табакокурение, алкоголизм, ожирение.

    Выделяют два источника инфицирования: первый, обуславливающий 80% случаев — эндогенный путь (аутоинфицирование) и экзогенный (за счет других лиц — самих пациентов и медицинского персонала), воздуха, еды и воды, бронхоскопы, эндотрахеальная трубка, вдыхание зараженных аэрозолей или газов, аспирация желудочного содержимого, гематогенное инфицирование из плевральной полости.

    Симптомы нозокомиальной пневмонии

    Симптомокомплекс ярко не выражен, наоборот свойственна стертость симптоматики, мало чем разнится от внегоспитальной пневмонии:

    — Основоведущими и самыми существенными проявлениями есть сильные давящие мигренозные боли в висках и затылочной зоне, отказ от питания, недомогание и попеременная слабость, потливость, присоединение недостаточности со стороны дыхания — одышка в состоянии покоя, синюшность носогубной зоны при гиперемии щек и бледности всего кожного покрова, нередко пациенты отмечают загрудинный дискомфорт, усиливающийся при кашлевых толчках или глубоком вдохе, температурные показатели растут до 38.1-39.9°С и выше, при ослабленном иммунном статусе и у пожилых сохраняется нормотермия или незначительный субфебрилитет. Проявление сухого кашля или продуктивный с отхождением прозрачно-слизистой или слизисто-гнойной мокроты.

    — При физикальном обследовании системы дыхания выслушивают ослабление дыхания над локусом поражения и измененное жесткое — над поверхностью всего легкого, отчетливо слышны звучные влажные мелкокалиберные хрипы, перкуторно отмечается притупление звука, учащение сердцебиения достигает 122 уд./мин. и наблюдается приглушение тонов, тахипноэ свыше 27/мин.

    Диагностика нозокомиальной пневмонии

    Основным показателем для контроля динамики болезни, эффективности лечения и выздоровления пациентов остается рентгенографическое исследование. Определяют инфильтраты, особенностью которых является молниеносное появление в течение нескольких часов после постановки диагноза. Именно поэтому невозможно полноценно использовать рентгенодиагностические показатели. Помимо этого показано проведение следующих диагностических процедур:

    — КТ грудной клетки.

    — Диагностическая бронхоскопия и бронхоальвелярный лаваж.

    — Техника применения «слепого» защищённого катетера.

    — Общий и биохимический анализ крови, исследование газового состава.

    — Проведение бактериологических посевов и исследования содержимого внутритрахеального аспирата, но данные методы зачастую усложняются контаминированием взятых образцов бактериями из ротоглотки и при посеве на культуральную среду «выращивают» совершенно другие микроорганизмы, а не собственно патогенно спровоцировавшие нозокомиальную пневмонию.

    Для достоверной постановки диагноза выработаны критерии:

    — Рентгенологические определяют наличие долевой или очаговой инфильтрации.

    — Клинически — температурный показатель превышает 38°С либо снижен менее 36°С. Одышка свыше 20/мин. Спутанность сознания. Появление кашля с отхождением гнойной мокроты, в бронхиальном секрете превышение полиморфноядерных лейкоцитов больше 25 в п/з.

    — Физикальные данные — притупление перкуторного тона, дыхание бронхиального характера, мелкопузырчатые хрипы, локус ослабленного дыхания и присутствие крепитирующих тонов.

    — Лабораторно – лейкоцитарный показатель превышает норму или снижен, нейтрофильный сдвиг влево — палочкоядерные, юные формы больше 20%.

    — Микробиологически выделяют этиопатогенетического агента в диагностически значимом титре и положительную гемокультуру.

    Отмеченные критерии могут быть довольно «расплывчатыми» при сопутствующих сердечно-сосудистых и бронхолегочных болезнях. Поэтому диагноз в 11-30% случаев не подтверждается при аутопсии, но и наоборот выявленная нозокомиальная пневмония бывает не распознанной прижизненно при помощи клинико-рентгенологических обследований в 21-42% случаев.

    Зависимо от отделения, в котором лечится пациент диагностируют:

    — Терапевтическое отделение: загрудинная боль, хрипы при аускультации, инфильтративные очаги на рентгенограмме, гипертермия свыше 39°С.

    — Реанимационное отделение: мелкокалиберные хрипы сменяются распространенными крупнокалиберными, наличие гипертермического синдрома. Особенно такое явление отмечается при явлениях застоя и скоплении мокроты в дыхательных путях.

    Лечение нозокомиальной пневмонии

    Главной задачей является своевременное осуществление прицельной диагностики, обоснованное и методически построенное лечение, мониторинг на протяжении всей болезни и проведение реабилитации на этапе выздоровления пациента.

    Безусловно, на первом месте стоит разумно подобранная антибиотическая терапия. При ее применении выработаны основные принципы, которыми должны руководствоваться при назначении лечения врачи:

    — Прием антибиотика, зависимо от чувствительности инфекционного возбудителя к нему. Но зачастую приходится применять эмпирически антибиотик, поскольку ожидание результатов посевов значительно увеличивают риск летального исхода из-за временного упущения. Так первоначальное назначение считается адекватным, если состоялось в срок 24 часов после развития нозокомиальной пневмонии и болезнетворные организмы были восприимчивы к одному из назначенных антибиотиков.

    — Чем более выражена симптоматика и тяжелее протекание заболевания, тем более широкий спектр препаратов придется применить.

    — С ростом дней пребывания в условиях госпиталя растет вероятность заражения вирулентными и мультирезистентными патологическими штаммами микроорганизмов.

    — Принцип эскалации – количество назначенных антибиотических медикаментов увеличивается относительно начальному с последующим расширением охвата микрофлоры, по сравнению с изначальным назначением препаратов с узким спектром действия, применимо в случае неэффективности терапии на определенном лечебном этапе.

    — И, наоборот, принцип деэскалации – снижения численности употребляемых лекарств, когда при стартовой терапии применили больше одного сильнодействующего препарата с обширным спектром действия, что было объяснимо угрожающей летальностью от внутрибольничной инфекции. А после, идентифицировав чужеродного агента, перевод на прием антибиотика с более узким спектром действия.

    — Путь введения, для максимально быстрого достижения эффекта и поддержания лечебной концентрации в крови, в начале лечения, предпочитают внутривенный, в последующем возможен переход на внутримышечный и пероральный пути введения.

    — Длительность курса антибактериальной терапии, независимо от улучшения общего состояния даже через несколько дней, составляет 14-21 день.

    Применимо этапное лечение нозокомиальной пневмонии, которое более щадящее для организма:

    — Антибиотик первого ряда непременно должен воздействовать на грамотрицательные бактерии. К таким относят Цефалоспорины, Бета-лактамы, Фторхинолоны, Аминогликозиды.

    — На втором этапе с 3 дня лечения, после получения результатов о виде и чувствительности возбудителя добавляются Клиндамицин, Фторхинолоны.

    — На третьем этапе с 7 дня, при нормализации общего состояния пациента переходят на внутримышечные уколы или пероральный прием.

    При выборе монотерапии следует учесть такие особенности препарата как его спектр, охватывающий основных возбудителей, бактерицидное действие и устойчивость к бета-лактамазам, уровень резистентности к нему госпитальных бактерий. Проникающая способность относительно легочных тканей и поддержание высоких лечебных бактерицидных концентраций на достаточном уровне весь период лечения. И, немаловажно для пациентов, простота применения, отсутствие токсичности, хорошая переносимость.

    Дополнительно проводят дезинтоксикацию и симптоматическую терапию: инфузионная дезинтоксикация и оксигенотерапия, прием бронхорасширяющих медикаментов муколитиков, отхаркивающие, жаропонижающих и НПВП. Показана высококалорийная диета, теплое питье, витаминотерапия. Важными методами выступают санации дыхательных путей: бронхоальвеолярный лаваж, санация трахеи, ингаляционная терапии при помощи небулайзеров. Показан двигательный режим со сменой положения в постели с присаживаниями, поднятом головном конце, позиционный дренаж, вибрационный массаж со специальными массажёрами, перкуссионный массаж, дыхательные упражнения. Пациентам с тяжкими септическими проявлениями вводят препараты иммуноглобулинов. Лежачим больным для предупреждения флеботромбоза показано ношение компрессионного трикотажа.

    Источники:
    • http://bronhus.com/zabolevaniya/legkie/pnevmoniya/vzroslye/vidy-pn/vnutribolnichnaya-nozokomialnaya.html
    • http://studfiles.net/preview/1564759/
    • http://pulmohealth.com/pnevmoniya/nozokomialnaya/
    • http://vlanamed.com/nozokomialnaya-pnevmoniya/