Меню Рубрики

Очаговая пневмония история болезни

Острая очаговая пневмония. История болезни

  1. Общие сведения
  1. ***;
  2. 1964 года рождения, 40 лет;
  3. Работает частным предпринимателем на мебельной фабрике;
  4. Адрес: ***
  5. Госпитализирован 11 марта 2005 г

На день поступления пациент предъявлял жалобы на упорный кашель, особо сильный с утра, с отхождением небольшого количества вязкой мокроты яркого цвета (пациент не способен определить цвет из-за дальтонизма), который продолжался и днем, а вечером становился сухим. Кашель впервые возник в 18 летнем возрасте после перенесенных пневмоний. С этого времени кашель присутствует постоянно, обостряясь в весенне-осеннее время. В период с 1994 года по 1997 год, когда Пациент бросил курить, отметил полное исчезновение кашля, который вновь возник с возобновлением курения. На лихорадку с волнообразным течением: повышение температуры вечером и ее снижение в утренние часы. На одышку, которая возникала при малейшей физической нагрузке и исчезала во время отдыха. На поверхностную боль в правой половине грудной клетки в проекции малой грудной мышцы с ощущением тяжести. Боль усиливается на вдохе и лежа на правом боку. Пациент самостоятельно не лечился.

На общую слабость, утомляемость.

Пациент на день курации жалуется на кашель влажный сутра и днем с отхождением небольшого количества светлой мокроты и сухой в вечерние часы. На слабость, боль в правой половине грудной клетки, но слабее, чем в день обращения к врачу, на одышку после физической нагрузки.

  1. История настоящего заболевания

По словам Пациента, заболевание началось 9 марта 2005 года: заболела грудь, сначала в области грудины, затем постепенно латерализовалась в правую половину грудной клетки, поднялась температура до 37°С, на следующий день температура повысилась до 38,5°С, появился кашель с отхождением небольшого количества густой и вязкой мокроты, но сухой по вечерам. Появилась слабость, утомляемость и одышка при физической нагрузке (поднятие на 3 этаж). 11.03.2005 температура оставалась фебрильной, в связи со всеми этими жалобами Пациент обратился к врачу. Начало заболевания Пациент связывает с неполным выздоровлением от предыдущей пневмонии, по поводу которой лечился в городской больнице №1 с 5 по 21 февраля, с диагнозом внебольничная левосторонняя очаговая пневмония.

По словам Пациента, простудами болел «как и все». В 6-7 лет перенес пневмонию, детали не помнит. В армии перенес 2 пневмонии с интервалом в 3 месяца. С 5 по 21 февраля 2005 года лечился по поводу пневмонии в городской больнице №1. Хронический бронхит. Туберкулез легких в 1997 году. Дизентерия в 1990 году. Трещина правой большеберцовой кости в 1982 году, перелом пясти правой кисти в 1986 году, перелом нижней челюсти в ментальной области справа в 1987 году. Дальтонизм. Вирусный гепатит С, по поводу которого лечится с августа 2004 года Интерфероном-α (Интрон А) и Рибавирином (Ребетол).

Пациент аллергические реакции на продукты, бытовую химию, пыльцу растений, парфюмерию и лекарственные средства не отмечает.

По словам Пациента, его отец страдал от болезней легких, какие именно вспомнить не может.

Родился в 1964 году в г. Казань. Рос в полной семье, есть младший брат. Жилищно-бытовые условия были удовлетворительны, питание рациональное. В школу пошел в 7 лет, учился хорошо. Закончил 10 классов средне-образовательной школы. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. После школы поступил в физкультурное училище, проучившись 1 год, ушел в армию, прослужил 2 года, после чего продолжил учебу в физкультурном училище, закончил его. Работал тренером по футболу в течение 3 лет. Затем часто менял место работы с 2000 года работает частным предпринимателем на мебельной фабрике, вредности нет, однако, по словам Пациента, в воздухе рабочих помещений всегда имеется производственная пыль и отмечается запах красителей и других поллютантов. Пациент с детства регулярно занимается различными видами спорта, каждый день делает гимнастику. Не курит в течение 1 месяца, до этого курил по 25 сигарет в день в течение 22 лет. В период с 1994 года по 1997 год курил по одной сигарете в день. В это время отметил отсутствие рецидивов хронического бронхита. Не употребляет алкоголь. Употребление наркотических веществ отрицает.

У пациента 2 детей, которые, по словам пациента, здоровы.

Гемотрансфузий не было, донорство запрещено.

Общее состояние удовлетворительное. Положение в постели активное. Сознание ясное. Нормостеническое телосложение, рост 181, вес 75 кг, индекс массы тела 25. Питание адекватное. Температура тела 36,2°С.

Кожный покров физиологической окраски, влажность умеренная, эластичность сохранена. На спине отмечаются множественные невусы. На передней поверхности левого предплечья и левой подвздошной области отмечаются рубцы от режущего предмета. Тургор мягких тканей нормальный. Толщина кожной складки у нижнего угла лопатки 1,0 см. Видимые слизистые розовые, умеренной влажности. Волосяной покров развит по мужскому типу. Отеки отсутствуют. Пальпируются единичные лимфатические узлы округлой формы, плотноватой консистенции, безболезненные, подвижные, неспаянные с окружающими тканями. Мышечная система развита хорошо, тонус повышен, болезненности при пальпации не отмечается, развитие симметричное. Костная система развита хорошо, деформаций и других нарушений не обнаруживается. Физиологический объем движений в суставах сохранен.

Дыхание через нос свободное. Голос чистый, звонкий. Болей при разговоре и глотании не возникает. Гортань при пальпации безболезненна. Грудная клетка: нормостенического типа, деформации не отмечается; симметрична: лопатки и ключицы расположены на одном уровне по отношению друг к другу. При дыхании движения грудной клетки синхронны, вспомогательные мышцы не участвуют в акте дыхания. ЧДД 18 в 1 мин. Ритм дыхания правильный. Брюшной тип дыхания. При пальпации выявляется болезненность во втором межреберье справа между передней подмышечной и среднеключичной линиями, голосовое дрожание симметрично. Перкуторно определяется ясный легочный звук над правым и левым легкими. При топографической перкуссии верхняя граница легких спереди слева 3 см, справа 3,5 см; сзади соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка слева и справа. Ширина полей Кренига слева 7 см, справа 8 см. Нижняя граница легких по средне-ключичной линии справа по VI межреберью, по передней подмышечной линии слева и справа по VII межреберью, по средней подмышечной линии слева и справа по VIII межреберью, по задней подмышечной линии слева по IX межреберью, справа IX ребро, по лопаточной линии слева по IX ребру, справа по X ребру, по околопозвоночной линии слева и справа соответствует остистому отростку X грудного позвонка. Подвижность нижнего легочного края слева на вдохе 3 см, на выдохе 2,5 см, суммарно 5,5 см; справа на вдохе 3 см, на выдохе 1,5 см, суммарно 4,5 см.

История болезни
Правосторонняя очаговая нижнедолевая пневмония. ДН – II ст. Острый бронхит

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Зав. кафедрой проф.

Академическая история болезни

Больной:

Куратор: студентка 319 группы

III курса лечебного факультета

Время курации: 25.03 – 02.04.2003 г.

Преподаватель:

2. Возраст: 59 лет

3. Место работы: центр занятости населения

4. Место жительства:

5. Дата поступления в клинику: 19.03.2003 г.

Диагноз: Пневмония в правой нижней доле. ДН II. Острый бронхит.

Pneumonia crouposae dextri lobi inferioris. Insufficientia respiratoria gradus II.

STATUS PRAESENS SUBJECTIVUS

Жалобы больного на момент осмотра:

· редкий сухой кашель;

· одышка при физической нагрузке;

· лёгкая слабость, недомогание;

Жалобы на момент поступления:

· редкий сухой кашель;

· одышка при физической нагрузке;

· распирающие головные боли;

· шум в ушах, закладывает уши при повышении и снижении АД

· боли за грудиной давящего характера.

Считает себя больным с 17.03.2003 г., когда появился редкий сухой кашель, одышка при физической нагрузке, головные боли, головокружение. К врачу обращаться не стал. Самостоятельно ни чем не лечился. Заболевание не прогрессировало. Состояние больного было удовлетворительным. 19.03.2003 из-за выраженных головных болей вызвал скорую помощь и был госпитализирован в городскую больницу №12 с диагнозом гипертонический криз (на момент поступления АД 180/100 при рабочем 130/80, температура 36,6).

Родился 1.07.1943 г. в деревне в многодетной семье. В детском возрасте переехал с родителями в город. Младший ребёнок в семье, имеет пять братьев и три сестры. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. С 7-ми лет пошел в школу. Учился хорошо. В период с 1962 г. по 1963 г.проходил службу в рядах Советской Армии. В 1963 г. сбежал из армии, женился и устроился работать в ГАИ. После некоторое время работал в сфере связи монтёром. Окончил Оренбургский железнодорожный техникум, получил профессию машиниста и в течение 20-ти лет работал по профессии. Затем в течение пяти лет электромонтёром на АТС, где, как утверждает, работал с кислотами. В данное время не работает и состоит на учёте в центре занятости.

Женат, имеет двух взрослых детей и двух внуков.

Легенда: Пробанд – II-9; отец пробанда – I-1 (умер естественной смертью в старческом возрасте, причина неизвестна); мать пробанда – I-2 (умерла естественной смертью в старческом возрасте, причина неизвестна); братья пробанда – II-1,2,3,4,5 (здоровы); сестры пробанда – II-6,7,8 (здоровы); жена пробанда – II-10 (здорова); сын пробанда – III-2 (здоров); дочь пробанда – III-3 (здорова); внуки пробанда – IV-1,2 (здоровы).

Наследственные и онкологические заболевания у родителей не знает, у родственников отрицает.

Материально обеспечен, проживает с женой в 2-х комнатной квартире. Питание регулярное 3-4 раза в день, полноценное, разнообразное.

Инфекционный гепатит, венерические заболевания, тифы, малярию и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечился, инъекции не производились, за пределы города не выезжал и контакта с инфекционными больными не имел. Последняя ФЛГ в мае 2002 года.

Пережил тяжёлое психоэмоциональное переживание в 2000 г., когда попал в автомобильную аварию, в результате которого произошёл инфаркт миокарда.

В детстве несколько раз болел ОРЗ. Сведениями о перенесённых детских заболеваниях не располагает. В 1966 году была произведена аппендэктомия. ОИМ в 2000 году. Травм не было.

— Стенокардия напряжения III функционального класса (в течение 3-х лет).

Принимает сустак 1 таблетку 1 раз в день.

Приступы загрудинных болей снимает приёмом нитроглицерина.

— Гипертоническая болезнь (с 1985 г.). АД повышается до 200/110 мм. рт. ст.

Принимает капотен 0,25 мг 3 раза в день.

Не курит, алкоголь употребляет умеренно. Крепким чаем, кофе не злоупотребляет. Употребление наркотических веществ отрицает.

Гемотрансфузии раньше не производились.

Аллергические реакции на пищевые продукты не отмечает. Предполагает наличие аллергической реакции на супрастин.

Страховой полис имеется. Инвалид III группы (по ГБ и СН).

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, нормального питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы розового цвета, сухие, чистые, без высыпаний. Эластичность кожи и тургор тканей снижен. Отёков нет. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 4 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, белесовато-розового цвета, чистые.

Слизистая глаз бледно-розовая, влажная, чистая. Склеры не изменены. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек бледно-розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десны не изменены. Зубы частично отсутствуют. Язык обычных размеров, влажный, без налета, сосочки выражены, глотание не затруднено.

Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны, не пальпируются.

Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранён. Рост 170 см, вес 75 кг.

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений – 23 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер прямой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.

Грудная клетка эластическая, болезненность при пальпации не определяется. Голосовое дрожание в 9 парах точек:

1 пара – второе межреберье по l. medioclavicularis;

2 пара – над ключицами;

3 пара – под ключицами;

4 пара – третье межреберье по l. axillaris media;

5 пара – пятое межреберье по l. axillaris media;

6 пара – над лопатками;

7 пара – верхний угол межлопаточного пространства;

8 пара – нижний угол межлопаточного пространства;

9 пара – под нижним углом лопатки

симметричное, не изменено.

В 9 парах точек (см. выше) над симметричными участками легочной ткани определяется ясный лёгочный звук и притупление в нижних отделах правого лёгкого.

Нижние границы правого легкого: по l. parasternalis – 5 ребро по l. medioclavicularis – 6 ребро по l. axillaris anterior – 7 ребро по l. axillaris media – 8 ребро по l. axillaris posterior – 9 ребро по l. scapuiaris – 10 ребро по l. paravertebralis – на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого: по l. parasternalis – ———- по l. medioclavicularis – ———- по l. axillaris anterior – 7 ребро по l. axillaris media – 9 ребро по l. axillaris posterior – 9 ребро по l. scapuiaris – 10 ребро по l. paravertebralis – на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Верхние границы легких: Высота стояния верхушки 3 см справа и слева. Ширина полей Кренинга: слева 6 см по скату плеча, справа 6 см по скату плеча.

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии: на вдохе 3 см на выдохе 3 см

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии: на вдохе 3 см на выдохе 3 см

Над аускультативными точками (9 пар – см. выше) выслушивается жесткое дыхание, которое ослаблено в нижних отделах. Также в нижних отделах правого лёгкого выслушивается крепитация и сухие хрипы.

Верхушечный толчок, сердечный толчок, пульсация у основания сердца, ретростернальная пульсация, пульсация периферических артерий, положительный венный пульс, ложная эпигастральная пульсация визуально не определяются.

Пульс симметричный, частотой 72 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Определяется пульсация височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, подколенной и голеностопной артерий. Сердечный толчок и диастолическое дрожание не пальпируется.

Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье, площадью 2 на 2 см, умеренной силы, локализованный.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая – в 4-м межреберье на 1,0 см кнаружи от правого края грудины

в 3-м межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины

Верхняя – на уровне 3-го межреберья между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae

Левая – в 5-м межреберье на 0,5 см кнаруже от левой среднеключичной линии

в 4-м межреберье по левой среднеключичной линии

в 3-м межреберье на 0,5 см кнаружи от левой окологрудинной линии

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая – по левому краю грудины в 4-м межреберье

Верхняя – на уровне 4-го межреберья, на 1,5 см кнаружи от левого края грудины

Левая – на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости в 5-м межреберье

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях справа и слева (ширина 5 см).

Аускультация сердца проводилась в точках:

Основные: * верхушечный толчок (I тон – митральный клапан) — в 5-м межреберье по левой среднеключичной линии;

* 2-ое межреберье справа у края грудины (II тон – аортальный клапан);

* 2-ое межреберье слева у края грудины (II тон – легочной ствол);

* 4-ое межреберье справа у края грудины (I тон – трехстворчатый клапан).

Дополнительные: * 3-е межреберье слева у края грудины (II тон – аортальный клапан);

* 4-ое межреберье слева у края грудины (I тон – митральный клапан);

* под мечевидным отростком в области эпигастрия (I тон – трикуспидальный клапан).

Тоны сердца в данных точках ритмичные, приглушенны. В точке Боткина-Эрба патологические шумы не выслушиваются.

Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десны не изменены. Зубы частично утрачены. Язык обычных размеров, влажный, без налета, сосочки выражены, глотание не затруднено.

Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, пупок втянут.

Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.

Нижний край печени умеренно закруглённый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из под края реберной дуги, поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера слабо положительный. Симптомы Мерфи, френикус — отрицательные. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется.

Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 9 см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеоксилярной линии на 9 ребре.

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Дизурических явлений нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Сознание ясное, адекватен, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей.

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

Из anamnesis morbi можно сделать вывод о том, что заболевание началось остро и протекало быстро (в течение 2-х дней).

Из anamnesis vitae сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь III степени; ИБС: СН – III степени, Н – IIА; очень высокий риск гипертонического криза от 19.03.2003 г.

Обоснование основного диагноза основано на анализе жалоб больного и на основании объективных данных.

На основании жалоб больного (редкий сухой кашель, одышка) можно сделать вывод, что в патологический процесс вовлечены органы дыхания.

На основании объективных данных:

1. притупление перкуторного звука над нижним отделом правого лёгкого указывает на наличие инфильтрации в этом отделе;

2. крепитация при аускультации в нижнем отделе правого лёгкого может свидетельствовать о наличии воспалительной экссудации в просвете альвеол (синдром воспалительной инфильтрации в легком);

3. сухие хрипы в нижнем отделе правого лёгкого свидетельствуют об воспалении и обструктивных процессах в бронхах, а так как больной жалуется на редкий сухой кашель, начавшийся два дня назад, то можно сделать вывод о наличии острого бронхита;

4. так как пациент жалуется на одышку при ходьбе на 100 м и при подъёме на 2 этаж, то можно сделать заключение о наличии дыхательной недостаточности II степени (ДН-II).

На основании выше перечисленного можно заподозрить у больного наличие правосторонней очаговой нижнедолевой пневмонии, ДН-II и острого бронхита. Тогда предварительный диагноз будет звучать так:

Основное заболевание– правосторонняя очаговая пневмония в нижней доле; ДН – II ст., острый бронхит.

Сопутствующие заболевания— гипертоническая болезнь III ст.; ИБС: СН – III ст., Н – IIА; очень высокий риск гипертонического криза от 19.03.2003 г.

1. Клинический анализ крови. Назначаем для выявления в крови признаков острого воспаления: выраженного лейкоцитоза с преобладанием в лейкоцитарной формуле нейтрофилов, в том числе юных форм, повышенного СОЭ.

2. Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количества общего белка, белковых фракций, активности аминотрансфераз (они могут изменяться под действием интоксикации).

3. Анализ мочи. Назначаем для оценки дезинтоксикационной функции почек.

1. Рентгенография грудной клетки в 3-х проекциях. Позволит по форме затемнения уточнить диагноз пневмонии, оценить корни легких и не пораженную ткань легкого.

2. Фибробронхоскопия. Назначаем для выявления заинтересованности трахеи и главных бронхов в патологическом процессе.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты лабораторных исследований:

1. Клинический анализ крови: Эритроциты – 4,5х10^12/л Hb – 130 г/л Цвет. показатель – 0,87 Лейкоциты – 6,6х10^9/л

базофилы – 0 палочкоядерные – 4 сегментоядерные – 55 Лимфоцитов – 32 Моноцитов – 9 CОЭ – 17 мм/ч

2. Биохимический анализ крови Общ. белок 70 г/л АСТ 0,14 ммоль/л АЛТ 0,29 ммоль/л Билирубин общий 13,2 мкмоль/л

Билирубин прямой 2,4 мкмоль/л

Билирубин непрямой 10,8 мкмоль/л Сахар 5,8 ммоль/л Мочевина 4,15 мкмоль/л

Креатинин 65,7 мкмоль/л

Холестерин 5,17 мкмоль/л

β – липопротеиды 55 мкмоль/л

Сиаловые кислоты 205 мкмоль/л

3. Анализ мочи Цвет: жёлтый Прозрачность: прозрачная Реакция: кислая Уд. вес 1,025 Лейкоциты: 1-2 в поле зрения Эпителий плоский: 2-3 в поле зрения

Результаты инструментальных исследований:

1. Рентгенография грудной клетки: Заключение: Инфильтрация в нижней доле справа.

Заключение: ритм синусовый, ЧСС – 60 уд./мин., горизонтальное положение электрической оси, гипертрофия левого желудочка, одиночные предсердные экстрасистолы, нагрузка на левый желудочек

ST – без особенностей

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Анализируя весь симптомокомплекс у больного, то есть жалобы на момент поступления (редкий сухой кашель, одышка, слабость), данные объективного исследования (притупление перкуторного звука над нижним отделом правого лёгкого, крепитация и сухие хрипы в нижнем отделе правого лёгкого), данные лабораторно-инструментальных исследований: наличие в крови в лейкоцитарной формуле палочкоядерных лейкоцитов, увеличение СОЭ=17мм/ч (что указывает на наличие воспалительного процесса); при рентгенологическом исследовании грудной клетки — обнаружение инфильтрации в нижней доле правого легкого, что подтверждает предварительный диагноз. Таким образом, мы можем выделить интоксикационный синдром и синдром дыхательной недостаточности. Данные объективного и лабораторно-инструментального исследований позволяют связать эти синдромы с поражением нижнего отдела правого легкого, характерные для пневмонии, а также для острого бронхита.

На основании anamnesis vitae и ЭКГ (гипертрофия левого желудочка одиночные предсердные экстрасистолы, нагрузка на левый желудочек), сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь III ст., ИБС: СН – III ст., Н – IIА; очень высокий риск гипертонического криза от 19.03.2003 г.

Окончательный диагнозбудет звучать: Правосторонняя очаговая нижнедолевая пневмония. ДН – II ст. Острый бронхит.

Клинический диагноз: Правосторонняя очаговая пневмония в нижней доле. ДН – II ст. Острый бронхит.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III ст., ИБС: СН – III ст., Н – IIА; очень высокий риск гипертонического криза от 19.03.2003 г.

Таким образом предварительный диагноз подтвердился.

1. Назначаем диету № 10.

2. Антибактериальная терапия. Назначаем карбенициллин и гентамицин. Rp.: Carbenicillini-dinatrici 1,0 D.T.D.N. 20 in amp. S. Содержимое флакона растворить в 5 мл физиологического раство- ра, вводить внутримышечно 4 раза в сутки. # Rp.: Sol. Gentamycini sulfatis 4%-2ml D.T.D.N. 15 in amp. S. Вводить по 2 мл внутримышечно 3 раза в сутки.

3. Проводим дезинтоксикационную терапию. Для этого назначаем обильное питьё, гемодез, кальция глюконат, натрия тиосульфат, лазикс.

Rp.: Sol. Haemodesi 400,0 D.T.D.N. 2 S. Вводить по 400 мл внутривенно, капельно, медленно через день. # Rp.: Sol. Calcii gluconatis 10%-10ml D.T.D.N. 5 in amp. S. Вводить по 10 мл внутри мышечно 1 раз в день-днем, через день. # Rp.: Sol. Natrii thiosulfatis 30%-10ml D.T.D.N. 5 in amp. S. Вводить внутривенно, медленно по 10 мл 1 раз в день, через день. # Rp.: Sol. «Lasix» (20mg) D.T.D.N. 3 in amp. S. Вводить по 20 мг внутривенно 1 раз в день, через день.

4. Назначение витаминотерапии. Лечение симптоматическое или назначение поливитаминов.

5. Борьба с дыхательной недостаточностью. Препаратом выбора является эуфиллин. Эуфиллин.Спазмолитик. Механизм действия: расслабляет мышцы бронхов, понижает сопротивление кровеносных сосудов, понижает давление в системе легочной артерии, увеличивает почечный кровоток, оказывает диуретическое действие. Показания: гипертензия в малом круге кровообращения. Побочные явления: дерматит, лихорадочная реакция.

# Rp.: Sol. Euphyllini 2,4%-10ml D.T.D.N. 2 in amp. S. Вводить внутривенно, капельно по 10 мл, предварительно развес- ти в 200 мл физиологического раствора.

6. Улучшение дренажной функции и бронхиальной проходимости достигается назначением отхаркивающих (йодид калия, мукалтин, бромгексин, термопсис), бронхолитических средств, ферментных препаратов (трипсина, химотрипсина, рибонуклеазы, камфоры). Бромгексин.Муколитик. Механизм действия: муколитический эффект связан с деполимеризацией и разжижением мукопротеиновых и мукополисахаридных волокон, стимулирует образование сурфактанта. Показания: бронхиты, пневмонии, бронхиальная астма, туберкулез легких. Побочные действия: аллергические реакции, диспепсические расстройства.

# Rp.: Tab. Bromhexini 0,008 D.T.D.N. 40 S. По 2 таблетки 3 раза в день.

7. Для ускорения рассасывания воспалительного процесса, улучшения дренажной функции, уменьшение вязкости мокроты назначают физиотерапевтическое лечение: ингаляции щелочей, бронхолитиков, отхаркивающих, электрофорез хлорида кальция, аскорбиновой кислоты, цинка, йода, гепарина, лидазы, УВЧ-терапия, микроволновая терапия, иглоукалывание, массаж грудной клетки, ЛФК.

1. Гребенев А. Л. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник. – М.: Медицина, 2001 г.;

2. Цветкова О. А. Острый и хронический бронхиты, пневмония. – М.: Издательский дом «Русский врач». – 2002 г. – Приложение к журналу «Врач».

3. Страчунский Л. С. Эмпирическая антибактериальная терапия внебольничных пневмоний (обзор зарубежной литературы). – Журнал SYNOPSIS MEDICINALIS. – М.: Издательский дом «Русский врач». – 2002 г., №2

4. Фисенко В., Чичкова Н. Фармакологическое воздействие на тонус бронхов: перспективные направления. – Журнал «Врач» № 11 2002 г.;

5. Внтуренние болезни, под редакцией Ф.И. Комарова, Москва, изд. Медицина, 1990г.

6. Машковский М. Д . Лекарственные средства. – Харьков: издательство «Торсинг». – 1997 г.

7. Диагностический справочник терапевта, под редакцией Чиркина Ч.А. – Минск: издательство «Беларусь». – 1993 г.

Жалуется на кашель с небольшим количеством белой мокроты, на тупую боль в правом боку по рёберной дуге при механическом раздражении.Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, на контакт идёт легко. Пульс 68 уд/мин. АД 150/80 мм.рт.ст. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Язык влажный чистый. Зубы частично отсутствуют. Лимфоузлы не пальпируются. Тоны сердца ритмичные приглушенные. Присутствует систолический шум на верхушке, не проводится. Имеется гипертрофия левого желудочка и смещение левой границы относительной сердечной тупости кнаружи. Дыхание жесткое. Присутствуют влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах лёгких. Притупление перкуторного звука над лёгкими в нижней части грудной клетки. Живот мягкий, подвздут, безболезненный, равномерно участвует в акте дыхания. Печень не выступает из-под рёберной дуги. Мочеиспускание самостоятельное, без затрудноний. Присутствуют отёки на нижних третях голеней. Стул оформлен, коричневый, без примесей. Диурез в пределах нормы. Пульс 76 уд/мин., ритмичный. АД 130/80.

S. Ampicillini 1,0 в/м 4р/сутки

Tab. Aspirini 0,5 по ј таблетки 1 р/сутки

Tab. Phenosipami 0,01 по 1 таблетке 1 раз на ночь

Tab. Furosemidi 0,04 по 1 таблетке утром

Жалуется на кашель с небольшим количеством белой мокроты, на колющую боль в правом подреберье при дыхании, кашле и пальпации.Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, на контакт идёт легко. Пульс 73 уд/мин., ритмичный. АД 140/75.

Назначения те же

Жалуется на колющие боли в правом подреберье при дыхании, кашле и пальпации. Состояние удовлетворительное. Пульс 72 уд/мин., ритмичный. АД 135/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, слегка подвздут. Отёков нет. Отправления в норме.

Назначения те же

Боли в правом подреберье умеренные. Симптом Ортнера слабо «+». Состояние удовлетворительное. Беспокоит лёгкий кашель. Пульс 68 уд/мин., ритмичный. АД 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Отправления в норме.

Назначения те же

+ S. Diclophenaci 3,0 в/м вечером

Жалуется на колющие боли в правом подреберье при дыхании, кашле и пальпации. Симптом Ортнера слабо «+». Кашель беспокоит мало. Состояние удовлетворительное. Пульс 70 уд/мин., ритмичный. АД 135/80 мм.рт.ст.

Назначения те же + S. Diclophenaci 3,0 в/м вечером

Жалуется на колющие боли в правом подреберье при дыхании, кашле и пальпации. Симптом Ортнера слабо «+». Кашель беспокоит мало. Состояние удовлетворительное. Пульс 70 уд/мин., ритмичный. АД 135/80 мм.рт.ст.

Назначения те же + S. Diclophenaci 3,0 в/м вечером

Состояние значительно улучшилось. Кашель не беспокоит. Болей в правом подреберье нет. В лёгких единичные хрипы в нижних отделах. Пульс 82 уд/мин., ритмичный. АД 130/80 мм.рт.ст.

Назначения те же + S. Diclophenaci 3,0 в/м вечером

Отчётливая положительная клиническая и рентгенологическая динамика. Состояние удовлетворительное. Пульс 64 уд/мин., ритмичный. АД 150/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушенные, систолический шум на верхушке; не проводится. Дыхание несколько ослаблено справа в нижних отделах. Там же единичные влажные хрипы. Живот мягкий, безболезненный, отёков нет.

Назначения те же + S. Diclophenaci 3,0

Кроме ампициллина – отменён.

Состояние удовлетворительное. Кашель не беспокоит. Болей в правом подреберье нет. В лёгких единичные хрипы в нижних отделах. Пульс 72 уд/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 130/80 мм.рт.ст.

Больной Полупанов Александр Павлович 1930 года рождения выписан.

Для дальнейшей курации принял больного Дикалова Александра Анатольевича 1959 года рождения.

Жалоб на момент осмотра не предьявляет. При поступлении беспокоила боль в правой половине грудной клетки, кашель с небольшим количеством мокроты, одышки инспираторного характера.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, на контакт идёт легко. Пульс 70 уд/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 130/80 мм.рт.ст. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Язык влажный чистый. Тоны сердца ритмичные, ясные. Область сердца без видимых изменений. Границы сердечной тупости в норме. Дыхание жесткое. Хрипов нет. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области, равномерно участвует в акте дыхания. Печень не выступает из-под рёберной дуги. Мочеиспускание самостоятельное, без затрудноний. Физиологические отправления без видимых отклонений. Диурез в пределах нормы.

Tab. Bromgexini 0,08 по 2 таблетки 3 р/день

Tab. Ranithidini 0,3 по 1 таблетке на ночь

Состояние прежнее. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Пульс 74 уд/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 130/80 мм.рт.ст. Дыхание жёсткое. Шумов нет. Физиологические отправления в норме.

Tab. Bromgexini 0,08 по 2 таблетки 3 р/день

Tab. Ranithidini 0,3 по 1 таблетке на ночь

Состояние прежнее. Пульс 68 уд/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 130/80 мм.рт.ст. Дыхание жёсткое. Шумов нет. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Физиологические отправления в пределах нормы.

Tab. Bromgexini 0,08 по 2 таблетки 3 р/день

История болезни: внебольничная очаговая правосторонняя атипичная пневмония у пациента 32 лет

По направлению из поликлиники в терапевтическое отделение (2006 г.) в пятницу поступил молодой мужчина Б., 32 года. На руках цифровая флюорограмма. Заключение по снимку: очаговая пневмония S5.

Жалобы при поступлении: подъем температуры до 38 градусов, познабливание, слабость, снижение аппетита, кашель со слизистой светлой мокротой, насморка и болей в горле нет.

Анамнез болезни: начало заболевания острое. На фоне повышения температуры до 38 градусов появились продуктивный кашель со светлой слизистой мокротой, слабость, разбитость, головные боли. Принимал «Фервекс». Эффект незначительный в виде снижения температуры на малый срок. На третьи сутки улучшения не было, обратился по месту жительства. После проведения цифровой ФЛГ на снимке обнаружены изменения – очаговое затемнение S5. Отправлен на стационарное лечение.

Отмечает, что в семье недавно переболел ребенок.

Анамнез жизни: ранее перенесенные заболевания – ОРВИ, аппендэктомия в 10 лет. Не курит. Аллергии не отмечает. Хронических заболеваний нет.

Из домашних животных – недавно подарили попугая, других животных нет.

Осмотр: нормостенического сложения, кожные покровы физиологичны, влажные. Высыпаний на коже не выявлено. Периферические л/у без изменений, слизистая ротоглотки бледно-розовая без высыпаний, отделяемого из носовых ходов нет. Температура – 38,3.

Перкуссия легких без отклонений. Аускультативно: жесткое дыхание по всей поверхности легких. При аускультации сердца: тоны сердца ясные, ЧСС 90, ритм правильный. ЧД 18, ЧСС на лучевых артериях 90, АД 120/90 мм рт. ст.

Живот при пальпации мягкий. Печень, селезенка в норме. Физиологические отправления без особенностей.

Полный диагноз: Внебольничная очаговая S5 пневмония, среднетяжелое течение, ДН 1.

  1. Развернутый клинический анализ крови.
  2. Общий анализ мочи.
  3. Биохимический анализ крови: АСТ, АЛТ, билирубин прямой и непрямой, креатинин плазмы крови, мочевина, глюкоза плазмы натощак, общий белок, липидный профиль.
  4. Посев мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.
  5. Мокрота на МБТ.
  1. Режим общий.
  2. Диета № 15, обильное питье.
  3. «Цефтриаксон» 1,0 в/м 2 раза в день каждые 12 часов.
  4. «АЦЦ» 2 табл. 2 раза в день, развести в воде и принимать после еды.
  5. Поливитамины.
  6. УВЧ № 5 после нормализации температуры.
  7. Дыхательная гимнастика.

На фоне терапии в течение всех выходных держалась температура до 38,3, дежурным врачом не осматривался. Улучшения состояния не отмечает.

С учетом анамнеза, течения заболевания, отсутствия данных по посеву мокроты было принято решение вести пневмонию как атипичную. Произведена смена антибиотика («Сумамед» по схеме 500 мг в/в капельно на 400,0 физраствора 1 раз в сутки).

В динамике отмечалось значительное улучшение самочувствия пациента, снижение температуры до нормальных цифр. После завершения курса антибиотикотерапии и рентгенологического контроля на одиннадцатые сутки выписан.

На рентгенограмме явная положительная динамика в S5.

Спустя 6 дней от поступления мужчины в это же отделение госпитализирована его жена с очаговым воспалением легкого и похожей симптоматикой. Антибиотикотерапия была начата «Азитромицином».

Рекомендации при выписке:

  1. Явка в поликлинику на следующий день.
  2. Обследование попугая на предмет инфекционных заболеваний.

Очаговая пневмония история болезни

4. Рентгенограмма органов грудной клетки: 5.06.08

Легочный рисунок деформирован. Имеется уплотнение легочной ткани справа (сегменты 9-10). Диффузный пневмосклероз. Корень легкого справа расширен, плотный. Купол диафрагмы слева четкий. Справа в плевральной полости небольшое количество жидкости, уровень которой достигает 9 ребра. Сердце – талия сглажена. Тень аорты не расширена. Тень средостения немного расширена влево.

Заключение: Полисегментарная пневмония в нижней доле правого легкого (9-10 сегменты правого легкого). Плевральный выпот справа.

5. Общий анализ мокроты от 5.06.08.

Мокроты небольшое количество, однородная, слизисто-гнойная, без запаха, реакция нейтральная; при микроскопическом исследовании – альвеолярные макрофаги в умеренном количестве, большое количество нейтрофилов. Эритроцитов немного. Клеток злокачественных опухолей и микобактерий туберкулеза не обнаружено.

6. Бактериоскопическое исследование мокроты от 5.06.08

Выявляется большое количество пневмококков.

7. Исследование плеврального выпота

На момент курации диагностической пункции плевральной полости для исследования плевральной жидкости еще не выполнялось.

8. ЭКГ от 5.06.08

Ритм синусовый правильный. Интервал R-R = 0.65 сек.

Заключение: синусовая тахикардия. Признаки гипертрофии левого желудочка

IХ. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:

Основной диагноз: Внебольничная (амбулаторная) бактериальная полисегментарная очаговая пневмония в нижней доле правого легкого (сегменты IX-X), средней тяжести течения.

Осложнения: Выпот в плевральную полость справа, дыхательная недостаточность II ст.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II стадии, 1 степени (мягкая артериальная гипертензия), высокого риска. Сколиоз грудного отдела позвоночника.

Диагноз поставлен на основании жалоб больной:

· на небольшую одышку при малой физической нагрузке (ходьба по коридору на расстоянии 20-30 м) , с затрудненным вдохом, стихающую в покое, при остановке спустя 2-3 мин;

· на умеренный приступообразный (до 10-15 раз за сутки) кашель, независимо от физической нагрузки, положения тела, длящийся 1-2 мин., стихающий самостоятельно,

· на выделение с кашлем вязкой слизисто-гнойной мокроты, (около 5-10 мл за сутки), без примеси крови, пищи, без запаха,

· на повышение температуры тела до 37.3-37.5°С, во второй половине дня, сохраняющейся на протяжении 3-5 часов, снижающейся самостоятельно, сопровождающейся обильным потоотделением;

· на слабость, снижение работоспособности.

На основании эволюции признаков болезни в истории настоящего заболевания:

· внезапное, без видимых провоцирующих факторов, появление лихорадки, одышки, и малопродуктивного кашля, сохраняющихся на протяжении последующих 6-7 дней, степень выраженности которых изменялась на фоне проводимой противовоспалительной антибактериальной терапии;

· появление на этом фоне умеренных по силе постоянных «болей», усиливающихся на высоте вдоха, с последующим их уменьшением на фоне лечения,

· увеличение степени выраженности одышки (!) на фоне уменьшения боли, что послужило поводом для госпитализации в стационар.

На основании данных непосредственного исследования больной:

· небольшой акроцианоз и цианоз слизистых;

· отставание правой половины грудной клетки в дыхании;

· отсутствие голосового дрожания в подлопаточной и аксиллярной области справа (сегмент 9-10);

· притупление перкуторного звука в этой зоне при сравнительной перкуссии; смещение вверх нижней границы легких справа (до 7 ребра) по задней аксиллярной, лопаточной и паравертебральной линиям;

· резкое ослабление дыхания в зоне отсутствия голосового дрожания и притупления перкуторного звука (IX-X сегменты справа);

· наличие умеренного количества влажных мелкопузырчатых звучных хрипов.

Диагноз подтвержден результатами дополнительных методов исследования:

· лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг формулы крови и увеличение СОЭ до 42 мм/час;

· рентгенологически – уплотнение легочной ткани в нижней доле правого легкого (сегменты IX-X правого легкого); небольшой выпот в плевральную полость справа .

Х. Диагностика патологических синдромов

Обнаруженные признаки болезни можно сгруппировать в следующие синдромы:

1. Синдром очагового уплотнения легких;

· боли (скорее всего, связанные с поражением плевры из-за поверхностной локализации очага воспаления, исчезнувшие в результате появления выпота в плевральную полость);

· отставание в дыхании пораженной половины грудной клетки ,

· притупление перкуторного звука в проекции нижней доли (9-10 сегменты) правого легкого (из-за уплотнения легочной ткани и появления выпота в плевральной полости),

· ослабление дыхания в зоне притуплении (выпот в плевральной полости);

· у меренное количество влажных мелкопузырчатых звучных хрипов;

· Рентгенологические данные – уплотнение легочной ткани в нижней доле правого легкого (S IX-X); выпот в плевральную полость справа .

2. Синдром дыхательной недостаточности;

· лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг формулы крови и увеличение СОЭ до 42 мм/час;

· одышка (степень которой увеличилась на фоне уменьшения болей (!), 20 дыхательных движений в минуту на момент осмотра, в покое;

· тахикардия – число сердечных сокращений 90 в мин.

3. Синдром бактериального воспаления:

· лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг формулы крови и увеличение СОЭ до 42 мм/час;

· повышение температуры тела (послабляющая лихорадка),

· лейкоцитоз, с увеличением числа гранулоцитов и палочкоядерным сдвигом формулы крови;

· гиперферментемия (АСТ – 58 ед/л и ЛДГ – 347 ед/л).

· при исследовании мокроты – слизисто-гнойный ее характер, при бактериоскопическом исследовании обнаружен пневмококк.

Диагноз сопутствующей гипертонической болезни поставлен на основании:

· анамнестических указаний на повышение в прошлом АД и прием антигипертензивных средств;

· жалоб на головные боли, боли в области сердца, сердцебиений при физическом и эмоциональном напряжении, а также при подъемах АД;

· выявленного при осмотре повышения АД;

· наличия признаков усиления верхушечного толчка, его смещения влево;

· небольшого расширения левой границы относительной тупости сердца;

· наличия акцента II тона над аортой;

· наличия электрокардиографических признаков гипертрофии левого желудочка.

Подпись преподавателя: ____________________ Дата_______________

Острая внебольничная правосторонняя очаговая пневмония в нижней доле (история болезни) (стр. 1 из 6)

CПбГМА имени И.И.Мечникова Кафедра внутренних болезней №1

Зав. Кафедрой: проф. А.В.Шабров

Преподаватель: ассистент Т.В.Селявина

Академическая история болезни

Больной: Полупанов Александр Павлович 72 года

Диагноз: Острая внебольничная правосторонняя очаговая пневмония в нижнейдоле

Сопутствующие заболевания: ИБС, постинфарктный (ОИМ 1994 г.) и атеросклеротический кардиосклероз, ГБ II стадии

Куратор: Студент 436 группы IV курса лечебного факультета

Сошнев Иван Васильевич

Время курации: 14.10.2002 – 26.10.2002

Больной: Полупанов Александр Павлович

Возраст: 72 года

Место работы (профессия): пенсионер

Дата поступления в клинику: 10 ноября 2002 года

STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS

Жалобы больного на момент осмотра: кашель с небольшим количеством белой мокроты, колющая боль, усиливающаяся при глубоком дыхании, кашле и пальпации, слабость. По другим системам органов жалоб не предъявляет.

Жалобы на момент поступления: высокая температура тела (39°С), постоянные колющие боли в правом подреберье усиливающиеся при глубоком дыхании, кашле и пальпации, кашель с выделением слизистой мокроты, одышка, слабость.

Заболевание началось остро 09 октября 2002 года, после того, как на ночь выпил стакан прохладительного напитка, в 5 часов ночи стали беспокоить кашель со слизистой мокротой, одышка смешанного характера и повышенная температура (39,0). Больной принял аспирин и анальгин и вызвал скорую помощь. Данными о проведённых мероприятиях бригадой скорой помощи больной не располагает. К 7 часам утра все симптомы исчезли. Днём был вызван участковый терапевт, который и направил больного в 23-ю городскую больницу в связи с подозрением на пневмонию. 10 октября в 17:00 с жалобами на высокую температуру тела (39°С), постоянные колющие боли в правом подреберье усиливающиеся при дыхании, кашле и пальпации, кашель с выделением слизистой мокроты, одышка, слабость и с диагнозом острая внебольничная правосторонняя очаговая пневмония в нижней доле больной поступил в 23-ю городскую больницу.

Родился в 1930 году в Киевской области в селе Потолки в семье рабочих 2-м ребенком. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. В 1934 году с родителями переехал в Ленинград. Жили бедно, голодали. С 7-ми лет пошел в школу. Учился хорошо. По окончании 7-ми классов поступил в ремесленное училище. Сменил несколько мест работы. Работал фрезеровщиком, мастером, шофёром, начальником участка в автопарке. С 1994 года (после инфаркта миокарда) вышел на пенсию и с тех пор нигде не работал.

Женат, имеет взрослого сына.

Трудовую деятельность начал с 12 лет. Работал в совхозе и лесхозе. После окончания ремесленного училища работал по специальности; водителем и начальником участка в автопарке.

Наследственные и онкологические заболевания у родителей и родственников отрицает. Мать страдала заболеваниями сердца. Отец погиб.

Материально обеспечен, проживает с женой в 2-х комнатной квартире на улице Сидова д. 86 кв. 186. Питание регулярное 3-4 раза в день.

Инфекционный гепатит, венерические заболевания, тифы, малярию и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечился, инъекции производились, за пределы города не выезжал и контакта с инфекционными больными не имел. Последняя ФЛГ в мае 2002 года.

Тяжелым психоэмоциональным переживаниям не подвергался.

В детстве несколько раз болел ОРЗ. Сведениями о перенесённых детских заболеваниях не располагает. В 1974 году была произведена аппендэктомия. ОИМ в 1994 году.

С 1994 года не курит вообще, а до этого курил очень редко. Алкоголь употреблял в меру (после инфаркта миокарда употребляет очень мало). Наркотики не употребляет.

Группа крови: B(III); Rh(+) – положительный. Гемотрансфузии раньше не производились.

Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.

Страховой полис имеется. Инвалид II группы.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, нормального питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы розового цвета, сухие, чистые, без высыпаний. Эластичность кожи и тургор тканей снижен. Дермагрофизм белый нестойкий. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 3,5 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, белисовато-розового цвета, чистые.

Слизистая глаз бледно-розовая, влажная, чистая. Склеры не изменены. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек бледно-розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десны не изменены. Зубы частично отсутствуют. Язык обычных размеров, влажный, без налета, сосочки выражены, глотание не затруднено.

Лимфоузлы не пальпируются.

Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранён. Рост 178 см, вес 78 кг.

Щитовидная железа нормальных размеров, без уплотнений.

Экзофтальм и эндофтальм не набллюдается. С 47 лет носит очки. На данный момент диоптрии составляют +4.

Верхушечный толчок, сердечный толчок, сердечный горб, ретростерныльная пульсация, пульсация периферических артерий, ложная эпигастральная пульсация визуально не определяются.

Пульс симметричный, частотой 68 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Определяется пульсация височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, подколенной и голеностопной артерий. Сердечный толчок и диастолическое дрожание не пальпируется.

Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье на 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, площадью 2 на 2 см, умеренной силы, локализованный.

Границы относительной сердечной тупости:
Правая — в 4-м межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины

в 3-м межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины

Верхняя — на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Левая — в 5-м межреберье на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии

в 4-м межреберье на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии

в 3-м межреберье на 0,5 см кнаружи от левой окологрудинной линии

Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая-по левому краю грудины в 4-м межреберье
Верхняя-на уровне 4-го ребра
Левая-на 1,5 см кнутри от границы относительной сердечной тупости

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях справа и слева.

Тоны сердца ритмичные, приглушенне. Присутствует систолический шум на верхушке; не проводится. Артериальное давление 150/80 мм рт. ст. В точке Боткина-Эрба паталогические шумы не выслушиваются.

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания — брюшной. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер прямой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.

Грудная клетка эластическая, определяется болезненность в правом подреберье при дыхании, пальпации и кашле. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.

Нижние границы правого легкого:
по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 8 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- ——-
по l. medioclavicularis- ——-
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Верхние границы легких:
Спереди на 3 см выше ключицы справа и слева.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка справа и слева.

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 1,5 см
на выдохе 1,5 см

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 2 см
на выдохе 2 см

Ширина перешейков полей Крёнинга: слева 6 см по скату плеча,

справа 6 см по скату плеча.

Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный лёгочный звук и притупление в нижних отделах.

Над аускультативными точками выслушивается жёсткое дыхание. Выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах..

Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десны не изменены. Зубы частично утрачены. Язык обычных размеров, влажный, без налета, сосочки выражены, глотание не затруднено.

Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, подвздут, пупок втянут.

Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Источники:
  • http://studentmedic.ru/history.php?view=182
  • http://pneumonija.com/history/istoriya-bolezni-3.html
  • http://fundamed.ru/ib-s/153-vnutrennie-bolezni-istoriya-bolezni-vnebolnichnaya-pnevmoniya.html
  • http://mirznanii.com/a/147448/ostraya-vnebolnichnaya-pravostoronnyaya-ochagovaya-pnevmoniya-v-nizhney-dole-istoriya-bolezni