Меню Рубрики

Орви протокол мз рк

Острые респираторные инфекции занимают ведущее место среди патологии дыхательных путей. Ежегодно многие люди сталкиваются с симптомами гриппа и других вирусных заболеваний. Поэтому важное место для системы здравоохранения имеют стандарты диагностики и лечения этих болезней. Они формируются исходя из международных рекомендаций и локальных особенностей медицинской службы. И каждый врач должен придерживаться протоколов при обследовании пациента и назначении терапии.

Общие сведения

Любой стандарт оказания медицинской помощи включает общую информацию о рассматриваемой патологии, которая предваряет основную часть. ОРВИ – это довольно многочисленная группа острых заболеваний дыхательного тракта вирусной природы. К ним относят парагрипп, адено-, рино-, коронавирусную и респираторно-синцитиальную инфекции.

Отдельно выделяется грипп, как наиболее опасная и тяжелая болезнь со своими особенностями. Она вызывается вирусами нескольких типов (A, B, C) и характеризуется высокой заразностью со склонностью к повсеместному распространению (эпидемии и пандемии). Как и другие ОРВИ, грипп передается воздушно-капельным путем и имеет осенне-зимне-весеннюю сезонность. Преимущественной мишенью вируса является эпителий дыхательных путей, что и определяет основную симптоматику болезни.

Диагностика

Постановка диагноза начинается с клинического обследования пациента. На этапе оказания первичной медицинской помощи это осуществляется врачом общей практики или терапевтом. Специалист опрашивает пациента, выявляя жалобы и детализируя их. Затем проводится физикальное обследование с оценкой общего состояния и объективных признаков болезни.

В клинической практике различают несколько форм болезни. Во-первых, грипп протекает без неблагоприятных последствий или с осложнениями. Во-вторых, он имеет степени тяжести с учетом выраженности симптоматики. Болезнь начинается остро и в неосложненных случаях характеризуется следующими признаками (как у взрослых, так и у детей):

  • Интоксикационными: высокая температура (38–40 градусов), головные боли, ломота в теле (костях, мышцах и суставах), учащение сердцебиения.
  • Катарально-респираторными: боли в горле, заложенность носа, кашель, затруднение дыхания (одышка).
  • Астеновегетативными: общая слабость.
  • Диспепсическими: снижение аппетита, тошнота и рвота, послабление стула.

У новорожденных есть определенные особенности заболевания: постепенное начало, отказ от груди и потеря в весе, рвота, слабые интоксикация и катаральные явления. Большинство случаев при своевременном обращении и адекватном лечении имеет благоприятный прогноз (в то же время для детей до года характерна высокая летальность). Но примерно четверть пациентов может столкнуться с осложнениями гриппа. Они могут обуславливаться воздействием самого вируса или возникать вторично из-за присоединения другой (в основном бактериальной) флоры. Наиболее распространенными состояниями являются:

  • Дыхательные: интерстициальная и бактериальная пневмония, токсический отек легких, острая дыхательная недостаточность, ложный круп.
  • Циркуляторные: инфекционно-токсический или септический шок.
  • Неврологические: отек головного мозга, токсическая энцефалопатия, менингоэнцефалит, полиневриты.
  • Сердечно-сосудистые: миокардиты.
  • Поражение ЛОР-органов: синуситы, отиты, ангины.
  • Декомпенсация сопутствующих заболеваний.

При осмотре врач замечает одутловатость и покраснение лица, инъецированность склер, слизистая оболочка небных дужек гиперемирована, а задняя стенка глотки зернистая. Регионарные лимфоузлы не увеличены. При аускультации легких выслушивается жесткое дыхание, а при осложненном течении – ослабленное и хрипы. А из дополнительных методов исследования при гриппе используются:

  • Общий анализ крови.
  • Анализ крови на вирусные антитела (РИФ, ИФА, РПГА).
  • Мазки и смывы из носоглотки (вирусология, ПЦР).
  • Спирометрия.
  • Пульсоксиметрия.
  • Рентгенография легких.
  • ЭКГ.

Ранняя диагностика гриппа играет решающее значение на первичном этапе, ведь от ее результатов зависит дальнейшая тактика.

Гриппоподобные состояния

Существует обширная группа заболеваний, объединенных в группу ОРВИ. Как правило, все они начинаются остро и характеризуются слабой или умеренной интоксикацией. Температура держится на уровне около 38 градусов на протяжении 5–7 суток, но иногда поднимается выше (в основном при адено- или коронавирусной инфекции). Основным в клинической картине считается катаральный синдром в таком виде:

  • Преимущественно ринит (риновирус).
  • Ринит и ларинготрахеит (парагрипп).
  • Фарингит, конъюнктивит, ринит (аденовирус).
  • Бронхит и бронхиолит (респираторно-синцитиальная инфекция).

Расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта в виде диареи могут провоцироваться корона- и аденовирусом. Последний также вызывает резкое увеличение лимфоузлов, печени и селезенки. У младенцев заболевания начинаются постепенно, протекают с невыраженной интоксикацией, характеризуются отказом от кормления, беспокойством и частыми бактериальными осложнениями. Среди дополнительных исследований рекомендуется взятие смывов из носоглотки с выделением из них возбудителя или его частиц, серологические анализы на антитела в крови (РСК, ИФА, РН, РГГА).

Терапевтическая тактика при гриппе и схожих состояниях всегда определяется индивидуально. Но она должна основываться на определенных стандартах. Алгоритм лечения болезней устанавливается с учетом европейских и отечественных рекомендаций, сформированных на основании доказательной медицины и многолетнего врачебного опыта.

Лечение вирусных заболеваний дыхательного тракта имеет важные базовые моменты. К общим принципам терапии относят охранительные мероприятия:

  • Постельный режим (до нормализации температуры).
  • Легко усваиваемая и витаминизированная диета.
  • Обильное теплое питье.

При необходимости назначается симптоматическое лечение. Если лихорадка превышает 38,5°С, применяют жаропонижающие средства (ибупрофен, парацетамол). У детей раннего возраста, особенно при судорогах в анамнезе и энцефалопатии, необходимо постоянно контролировать температуру и держать ее ниже уровня 38 градусов. Следует также помнить, что до 12 лет ребенку нельзя давать аспирин из-за вероятности развития синдрома Рея. Другими средствами симптоматического лечения при любой ОРВИ и гриппе являются:

  • При надсадном и сухом кашле – противокашлевые (Синекод, Тусупрекс).
  • При отхождении мокроты – муколитики и отхаркивающие (АЦЦ, Лазолван).
  • При заложенности носа – сосудосуживающие (Називин) и солевые растворы для промывания (Аквамарис, Но-соль).

Кроме того, показан прием аскорбиновой кислоты (витамин С), десенсибилизирующих препаратов (Алерон, Тавегил) и общеукрепляющих средств. Указанные мероприятия очень важны в лечении и составляют базисную терапию, которая помогает при легких формах болезни даже без лекарств, оказывающих влияние непосредственно на сам вирус.

Базисная терапия любой респираторной инфекции состоит из общих мероприятий и симптоматической коррекции.

Специфическое

Определяющую роль при инфекциях средней тяжести и выраженных нарушениях имеют препараты, угнетающие вирусную продукцию и повышающие активность собственных факторов защиты. К ним относят противовирусные средства и иммуномодуляторы. В протоколы по гриппу включены несколько медикаментов, обладающих доказанной эффективностью:

  • Блокаторы ионных каналов (Ремантадин, Альгирем).
  • Ингибиторы нейраминидазы (Тамифлю, Реленза).
  • Ингибиторы протеолиза (Аэрус, Амбен).
  • Ингибитор слияния или фузии (Арбидол).

К новым препаратам противовирусной направленности относятся ингибиторы различных веществ и процессов: вирусной полимеразы, ядерно-цитоплазматического транспорта, активации G-протеинов. Но многие из них находятся еще на стадии клинических испытаний. При тяжелом течении гриппа используют специфический иммуноглобулин, который можно вводить детям начиная с рождения. С целью дезинтоксикации, купирования судорожного и геморрагического синдрома, ложного крупа, отека легких и мозга используют соответствующие препараты в дозировках, принятых для педиатрии и взрослых пациентов: Реополиглюкин, Гемодез, Седуксен, Эуфиллин, Гидрокортизон и другие.

Тактика лечения гриппа зачастую включает препараты интерферона и индукторы его эндогенного синтеза. А при ОРВИ эти средства являются специфической терапией. Первая группа включает альфа- и гамма-интерферон (Лаферон, Гриппферон, Ингарон). А к индукторам относят такие медикаменты, как Амиксин, Циклоферон, Гропринозин, Амизон, Лавомакс, Кагоцел. Антибиотики показаны лишь при доказанном развитии бактериальной флоры в любом отделе дыхательной системы: синусит, ангина, бронхит, пневмония. Чаще всего назначаются защищенные пенициллины, макролиды или цефалоспорины.

Профилактика

Для гриппа хорошо разработаны профилактические мероприятия, позволяющие снизить риск заражения и развития патологии. Как правило, этот вопрос становится актуальным перед приближением сезона массовой заболеваемости. С целью предотвращения инфекции используются следующие средства:

  • Противовирусные (Ремантадин, Арбидол, оксолиновая мазь).
  • Рекомбинантный интерферон (Лаферон).
  • Индукторы продукции интерферона (Амиксин, Амизон).
  • Вакцины (Ваксигрипп, Инфлувак).

Наиболее эффективным методом считается активная иммунизация населения. Введение вакцины проводится за месяц до предполагаемого сезонного подъема заболеваемости. Она особенно показана детям с различной сопутствующей патологией (бронхиты, пневмонии, анемии, болезни почек, метаболические расстройства), получающим иммуносупрессивную терапию и посещающим коллективные учреждения. Все остальные лица могут вакцинироваться по желанию.

Протоколы по диагностике и лечению вирусных инфекций дыхательных путей, в том числе и гриппа – важная составляющая оказания медицинской помощи на всех уровнях. Это руководство к действию для любого врача, сталкивающегося с подобными заболеваниями. Созданные на основе доказательной базы и мирового опыта, они позволяют достичь высокой эффективности не только в общих случаях, но и у конкретного пациента.

Лечение по программе протокола необходимо начинать в первые дни заболевания. В него включают больных ОРЗ, диагностированными на основании клинико-эпидемиологических, лабораторных данных, классифицированных по этиологии и по форме тяжести, за исключением больных со стертыми субклиническими формами. Важно определить, к какой группе инфекций – вирусной, бактериальной или микоплазменно-хламидийной, относится ОРЗ.

Диагноз ОРЗ ставится на основании характерных клинико-эпидемиологических данных. Лабораторное подтверждение желательно, но необязятельно.

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО С ОРЗ

Клинический анализ крови и общий мочи;

Обнаружение специфических антигенов в цилиндрическом эпителии полости носа и ротоглотки методом иммунофлюоресценции;

При необходимости – биохимия крови, коагулограмма, рентгенологическое обследование органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, бактериологическое исследование слизи из ротоглотки, крови, мочи и ликвора.

Всем больным ОРЗ, независимо от тяжести болезни назначают:

Постельный режим до нормализации температуры тела;

Молочно-растительную, обагощенную витаминами диету;

Обильное питье (чай, клюквенный или брусничный морс, щелочные минеральные воды – боржоми с молоком);

Жаропонижающие и противовоспалительные (парацетамол, эреспал (фенспирид)) в возрастной дозировке;

Мукалтин, корень солодки, настойку алтея и др. (для разжижения и отхождения мокроты);

Пертуссин (при повышенном кашлевом рефлексе); тусупрекс, бронхолитин или глаувент (при сухом кашле); бромгексин (при влажном кашле и трудно отходящей мокроте); грудной сбор, включающий корень алтея, лист мать-и-мачехи, душицу, корень солодки, шалфей, сосновые почки, плоды аниса ( при длительно сохраняющемся кашле);

Детям старше двух лет в первые дни болезни возможно проведение ингаляций с настоями ромашки, календулы, мяты, шалфея, сосновых почек, 1-2% р-ра натрия бикарбоната;

Аскорбиновую кислоту, поливитамины (в острый период в составе натуральных продуктов, при тяжелом течении и в период реконвалесценции – лекарственные формы);

Антигистаминные препараты (супрастин, семпрекс (акривастин), зиртек (цетиризин), кларитин (лоратадин), телфаст (фексофенадин).

Выбор противовирусных химиопрепаратов, при­меняемых в педиатрической практике, ограни­чен в связи с их побочным эффе­ктом у детей. При вирусных ОРЗ, предположительно гриппозной этиологии при среднетяжелых и тяжелых формах назначают ремантадин по 50 мг 2 раза в день детям от 7 до 10 лет и по 50 мг 3 раза в день детям старше 10 лет, или арбидол соответственно по 100 мг 2 раза и по 100 мг 3 раза в день.

Помимо противовирусных химио­препаратов применяют индукторы интерферона, а также собственно препараты интерферона (рекомбинантные и нативные).

При неосложненных ОРВИ системные антибио­тики в подавляющем большинстве случаев не показаны. Исключениями являются: рецидивирующий отит в анамнезе, неблагоприятный преморбидный фон (выраженная гипотрофия, вро­жденные пороки развития), наличие клиниче­ских признаков иммунодефицита.

Выбор антибиотика производится эмпирически с учетом вероятной этиологии и лекарственной чувствительности предполагаемого возбудите­ля. Монотерапия всегда предпочтительна. При ОРЗ у детей предпочтителен оральный путь введения препаратов как наименее травматичный.

Применение системных антибиотиков для про­филактики бактериальных осложнений ОРВИ не только не эффективно, но и опасно, т.к. подав­ляет защитную условно-патогенную аутофлору.

Показания к антибактериальной терапии при ОРЗ

Целесообразность терапии.Антибиотики эффективны только при бактериальных инфекциях; к сожалению, в 30-50% случаев педиатры назначают их детям с неос­ложненными ОРВИ. Назначив антибиотик без должных оснований, врач повышает не только риск побочных яв­лений и нарушения микробного биоценоза, но и способ­ствует распространению лекарственной устойчивости. Так, за последние 10-15 лет во многих странах мира рас­пространилась устойчивость пневмококков к пенициллинам, цефалоспоринам, макролидам и ряду других препа­ратов, достигающая 40-80%, а также устойчивость гемофильной палочки к аминопенициллинам. Важнейшим шагом при назначении системных антибиотиков является решение вопроса о том, показаны ли они данному боль­ному. Местная антибактериальная терапия способствует профилактике бактериальных осложнений ОРВИ без ри­ска развития бактериальной устойчивости и системных побочных эффектов. В таблице 4 суммированы показания и противопоказания к исполь­зованию антибактериальных средств при различных клинических формах ОРЗ.

Системная антибактериальная терапия ОРЗ.

Острый средний отит

Затемнение синусов в первые 2 нед. болезни

Ларингит, в т.ч. с признаками крупа

Хламидийная или микоплазменная инфекции (бронхит, пневмония)

В отсутствие видимого бактериального очага при наличии:

одышки* без обструкции

лейкоцитозе (15х10 9 /л)

Бронхит, в т.ч. обструктивный (без признаков хламидийной или микоплазменной инфекции)

*Согласно определению ВОЗ частота дыхания, дающая основание заподозрить пневмонию, составляет >60 в 1 мину детей в возрасте 0-2 мес, >50 в 1 мин у детей в возрасте 3-12 мес и >40 в 1 мину детей в возрасте 1-5 лет

При неосложненных ОРВИ системные антибиотикине показаны,даже если заболевание сопровождается указанными в табл. 5 синдромами, симптомами или об­щими нарушениями в первые 10-14 дней болезни.

Рассмотреть вопрос о назначении антибиотика ребен­ку с неосложненной ОРВИ, т.е. не имеющему признаков бактериального заболевания, следует:

• при рецидивирующем отите в анамнезе;

• у детей в возрасте до 6 мес с неблагоприятным преморбидным фоном (выраженная гипотрофия, рахит, порок развития и др.);

• при наличии клинических признаков иммунодефи­цита.

Системное антибактериальное лечение детям с ОРЗ показано при наличии у них:

• гнойных осложнений (гнойный синусит, гнойный лим­фаденит, паратонзиллярный абсцесс, нисходящий ларинготрахеит);

• стрептококкового (группы А) тонзиллита;

• острого среднего отита;

• синусита (при сохранении клинических и рентгеноло­гических изменений в пазухах через 10-14 дней от начала ОРВИ);

• респираторного микоплазмоза и хламидиоза (брон­хит, атипичная пневмония);

Помимо явных очагов бактериальной инфекции (табл. 6), требующих назначения антибиотика, такое же лечение может быть назначено при наличии симптомов, подозри­тельных на наличие бактериальной инфекции (табл. 7).

Одновременное применение антибиотика и коротких курсов иммуномодуляторов бактериального происхожде­ния (Рибомунила) может сокращать продолжительность и выраженность лихорадочного состояния по сравнению с изолированной антибактериальной терапией. Данный эффект связан с активацией адгезивных, хемотаксических и миграционных свойств полинуклеаров. Показано, что уменьшение продолжительности антибактериальной терапии в данном случае ведет к снижению частоты по­бочных эффектов антибиотиков.

Если антибиотик назначен при неполной уверенности в бактериальной природе болезни, важно уточнить этот вопрос; и если первоначальное подозрение не подтвердит­ся, необходимо сразу прекратить лечение антибиотиком.

Синдромы и симптомы ОРЗ при которых не показано применение антибиотиков.

Гноетечение из уха

Гноетечение из глаз

Отек лица (орбиты, щеки)

Физикальные признаки пневмонии

Признаки вероятной бактериальной инфекции.

Боль в горле, налеты

Стрептококковая (группы А) ангина

Микробиологическое исследование мазка

Острый (средний) отит

Заложенность носа в течение 2 недель и более

Рентгенография, УЗИ придаточных пазух носа

Одышка без обструкции

Рентгенография грудной клетки

Асимметрия хрипов при аускультации

Рентгенография грудной клетки

Втяжения грудной клетки

Рентгенография грудной клетки

Обследование после госпитализации

Лейкоцитоз (12 х 10 9 /л), и/или > 5% папочкоядерных нейтрофилов, и/или СОЭ > 20 мм/час

Пневмония или бактериальная инфекция другой локализации (в т.ч мочевыводящих путей у детей)

Рентгенография, анализ мочи, наблюдение

Показания к ней немногочисленны, например, она осу­ществляется у больных ревматизмом, лиц с иммунодефицитом, реципиентов трансплантатов, детей, находив­шихся в контакте с больным коклюшем, менингококковой или Н. influenzaeтипаbинфекцией.

Применение системных антибиотиков для профилак­тики бактериальных осложнений респираторно-вирусной инфекции не только не эффективно, но и опасно, т.к. по­давляет защитную условно-патогенную аутофлору. Час­тота бактериальной суперинфекции у детей с ОРВИ, по­лучавших антибиотики в больнице, вдвое выше, чем у не­получавших; к тому же она вызывается чаще всего ус­тойчивыми возбудителями, что затрудняет лечение. Это положение не относится к местной антибактериальной терапии, так как назначение местных антибактериаль­ных и противовоспалительных препаратов в острой фазе ОРВИ имеет доказанную эффективность.

САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ:

1.Работа в кабинете участкового педиатра: знакомство с учетной медицинской документацией. Правила оформления медицинской документации при первичном обращении больного ребенка.

2.Выполнение вызова врача на дом к ребенку с ОРВИ (совместно с участковым врачом)

Задание к самостоятельной работе:

Оформление и защита кураторского листа по лечению ребенка с ОРВИ.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ:

1.Поликлиническая педиатрия: учебник / под ред. А.С.Калмыковой.- 2-е издание, перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2011.- 706 с.

Поликлиническая педиатрия: учебник для вузов / под ред. А.С. Калмыковой. — 2-е изд., — М. : ГЭОТАР-Медиа. 2009. — 720 с.[Электронный ресурс] – Доступ из сети Интернет. ‑ //http://www.studmedlib.ru/disciplines/

2.Руководство по амбулаторной поликлинической педиатрии / под ред. А.А. Баранова. – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2006.- 592 с.

Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии / под ред. А.А.Баранова. — 2-е изд., испр. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа. 2009. — 592 с.[Электронный ресурс] – Доступ из сети Интернет. ‑ //http://www.studmedlib.ru/disciplines/

Виноградов А.Ф., Акопов Э.С., Алексеева Ю.А., Борисова М.А. ДЕТСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2004.

Участковый педиатр: справочное руководство: учебное пособие / под ред.Рзянкиной М.Ф., Молочный В.П. — издание 3-е. – Ростов на Дону: Феникс. 2006.- 313 с.

Черная Н.Л. Участковый педиатр. Профилактическая медицинская помощь: учебное пособие. – Ростов на Дону: Феникс. 2006.- 284 с.

Баранов А.А., Щеплягина Л.А. Физиология роста и развития детей и подростков – Москва, 2006.

[Электронный ресурс] Виноградов А.Ф. и др.: учебное пособие /Тверской гос. мед. акад.; Практические умения и навыки для студента, обучающегося по специальности «педиатрия», [Тверь]:; 2005 г. 1 эл.опт. д.(CD–ROM).

Программное обеспечение и Интернет-ресурсы:

каталог медицинских ресурсов INTERNET

6.Консультант студента: www.studmedlib.ru (имя – polpedtgma; пароль – polped2012; код – X042-4NMVQWYC)

Знание студентом основных положений темы занятия:

Примеры тестов исходного уровня :

Поступил вызов врача «скорой помощи» в 4 часа утра к мальчику 3,5 лет. Жалобы на повышение температуры тела до 38,5°С, насморк, «лающий» кашель, осиплость голоса, затрудненное, шумное дыхание.

Из анамнеза известно, что ребенок заболел остро, накануне. Заболевание началось с лихорадки, сухого кашля, насморка, ухудшения самочувствия.

До настоящего времени ребенок рос и развивался соответственно возрасту. Острыми заболеваниями болел не чаще 2-3 раз в год. В 1,5 года перенес обструктивный бронхит. На первом году жизни страдал пищевой аллергией в виде атопического дерматита. На диспансерном учете не состоит. Детский сад не посещает.

При осмотре ребенок возбужден, кожа чистая, на лице румянец. Слизистые чистые, зев гиперемирован. Периодически появляется цианоз носогубного треугольника. Небные миндалины увеличены до 2 степени, без налетов. Из носовых ходов серозное отделяемое. Дыхание затруднено, шумное, вдох слышен на расстоянии, отмечается «лающий» кашель, осиплость голоса. Выраженное участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, западение уступчивых мест грудной клетки. Тоны сердца громкие, ритмичные, шумов нет. ЧДД — 35 в минуту, ЧСС – 126 уд/мин., АД – 85/45 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненности нет. Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги.

Проведите дифференциальную диагностику.

Окажите неотложную помощь.

Дальнейшая тактика врача.

Какие осложнения угрожают ребенку?

Эталон ответа к задаче

1.ОРВИ, ларингит, стеноз гортани II.

2.С обструктивным бронхитом (наличие хрипов в легких, отсутствие инспираторной одышки, отсутствие лающего кашля и осиплости голоса), с дифтерией (налеты в зеве, гортани, миндалинах, ярко выраженный отек подкожной клетчатки, эпид. анамнез, медленное развитие инспираторой одышки), с инородным телом (анамнез, резкое развитие симптомов на холодном фоне), с коклюшем.

3.Оксигенотерапия, спазмолитики, нейролептики, глюкокортикоиды

4.Немедленная госпитализация (транспортировка с приподнятой головой).

5.Стеноз III — IV степени, пневмония, как результат нарушения вентиляции легких, нейротоксикоз на фоне ОРВИ.

Вы выполняете вызов на дом к ребенку. Мальчику 1 год, масса тела 11100 г, рост 77 см, окружность головы 47 см, окружность грудной клетки 52 см. Родители ребенка здоровы. Мальчик от третьей беременности, протекавшей с токсикозом второй половины, срочных благополучных родов. Первые 2 беременности закончились медицинским абортом. Масса тела при рождении 3250 г, длина тела 51 см. Течение неонатального периода не осложнено. К груди приложен в первые сутки. Выписан из роддома на 7 сутки в удовлетворительном состоянии. В течение первого года жизни болел 5 раз ОРВИ.

Заболел остро, в день вызова. Жалобы на подъем температуры тела до 38 0 С, слабость, снижение аппетита, кашель. Из анамнеза известно, что два дня назад в семье отмечали День рождения ребенка и было много приезжих родственников, в том числе с детьми.

При осмотре: общее состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, выражен периорбитальный цианоз. Слизистые зева незначительно гиперемированы, из носовых ходов определяется слизистое отделяемое. Вспомогательная мускулатура участвует в акте дыхания. Наблюдается экспираторная одышка. ЧД 40 в мин. Над легкими — перкуторный звук с коробочным оттенком, сухие свистящие и влажные хрипы по всей поверхности грудной клетки. Тоны сердца ритмичные. Со стороны органов пищеварения патологии нет. Стул и диурез не изменены. Врач поставила диагноз, назначила лечение и в заключение сказала, что ребенок заболел исключительно по вине матери, которой добрые отношения с родственниками дороже здоровья ее ребенка.

Диагноз основного заболевания.

Критерии диагностики на участке.

Тактика участкового педиатра.

Принципы обследования, в том числе на дому.

Принципы лечения, в том числе на дому.

Особенности диспансерного наблюдения по данному заболеванию

Оцените действия участкового врача с точки зрения этики и деонтологии.

Эталон ответа к задаче

1.ОРВИ, бронхообструктивный синдром, ДН I.

2. Данные объективного осмотра, анамнеза, консультация аллерголога – пульмонолога.

3. Показания для госпитализации в специализированное отделение – возраст ребенка, ДН, диагностика атопии (при невозможности госпитализировать – организация стационара на дому).

4. Рентгенография грудной клетки, клинический анализ крови.

Рентгенологически можно увидеть: двухстороннее усиление легочного рисунка, расширение корней легких, расширение легочных полей, низкое стояние и уплощение диафрагмы, горизонтальное расположение ребер.

5. Лечение: отхаркивающие и разжижающие мокроту средства, запрещаются средства, подавляющие кашлевой рефлекс. Бронхолитики, 2 — адреномиметики

6.Диспансерное наблюдение в течение 6 месяцев проводится с целью выявления аллергических реакций и предотвращения сенсибилизации; детям старше года с повторными обструктивными эпизодами целесообразно провести кожные пробы с наиболее распространенными аллергенами.

7.Нарушены деонтологические принципы врач-родители ребенка

Вопросы и типовые задачи заключительного уровня :

Родители одинадцатимесячной девочки, у которой диагностирован острый ларинготрахеит, отказались от предложенной госпитализации. Врач в резкой форме заявила, что она не будет отвечать за жизнь ребенка, раз родители знают больше чем врач, и взяла расписку об отказе от госпитализации.

Девочка больна 2-ой день. Жалобы на грубый кашель, осиплость голоса, лихорадку. Состояние средней тяжести. Отмечаются выраженные катаральные явления со стороны носоглотки, умеренные симптомы интоксикации, температура 37,5 градуса. Инспираторная одышка (ЧДД до 70 в 1 мин), грубый лающий кашель. Перкуторный звук над легкими – ясный, легочный. Дыхание жесткое проводится во все отделы легких. Со стороны других органов и систем отклонений не выявлено.

В анамнезе еще два респираторных вирусных заболевания в 7-ми и 9-тимесячном возрасте.

1. Ваша тактика, как участкового врача.

2. Назначьте лечение.

3. Опишите систему наблюдения за этой больной.

4. Укажите ошибки допущенные врачом при осмотре.

5. Какие данные из анамнеза или клинико-лабораторного обследования Вам требуются для уточнения диагноза?

Эталоны ответов к задаче

1. Попытаться еще раз убедить родителей госпитализировать ребенка. В случае отказа организовать лечение и наблюдение за больной по типу «стационар на дому».

2. Постельный режим, гипосолевая, молочно-растительная диета, увлажненный свежий воздух в помещении, антибиотикотерапия (учитывая неблагоприятный преморбидный фон).

3. Ежедневный осмотр участкового педиатра и патронажной медицинской сестры до полного выздоровления; консультация заведующего педиатрическим отделением поликлиники в первые три дня заболевания; организация осмотра отриноларинголога на дому; организация забора материала для лабораторных исследований (клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ кала ) на дому; ведение документации: вводный, текущие (каждые 10 дней) и заключительные эпикризы, ежедневные дневниковые записи, лист врачебных назначений с регулярными отметками медицинской сестры о выполнении, температурный лист.

У девочки 9 лет развились катаральные явления (сухой кашель, слизистые выделения из носа, гиперемия зева), повысилась температура до 37,4С. Через неделю катаральные явления стали уменьшаться. Однако субфебрильная температура (37С) сохранялась, кашель участился, стал влажным, иногда приступами. Серия кашлевых толчков прерывалась свистящим звучным вдохом. Иногда в конце приступа кашля возникала рвота. Вызванный на дом врач нашел состояние девочки удовлетворительным. Кашля во время посещения больной не было. Зев слегка гиперемирован, чистый. Кожа нормальной окраски. В легких выслушивались рассеянные сухие хрипы и единичные влажные крупнопузырчатые в паравертебральных областях. Одышки не наблюдалось. Видны несколько мелких кровоизлияний на коже лица.

Назначены клинический анализ крови и общий анализ мочи (результаты прилагаются).

Врач поставил диагноз «остаточные явления после ОРВИ» и высказал маме неудовольствие по поводу его вызова на дом, указав, что надо было записаться к нему на прием в поликлинику.

Из анамнеза известно, что ИГО (индекс генеалогической отягощенности) 0,4. Ребенок от второй беременности, протекавшей с токсикозом и угрозой прерывания, срочных стремительных родов. Первая беременность – мед. аборт. Масса тела при рождении 4500 г, длина тела 55 см. Прививки — по возрасту. Родители девочки имеют среднее образование, живут в общежитии, курят. В течение последнего года девочка болела ОРВИ 2 раза, о. пневмонией. Осмотр Лор- врача: искривление носовой перегородки без нарушения функции дыхания. Осмотр окулиста: миопия слабой степени. Масса тела — 38 кг. Длина тела — 135 см. Окружность грудной клетки — 67 см.

2.Какими дополнительными методами исследования можно подтвердить диагноз.

3.Проведите дифф. диагностику данного заболевания с ОРВИ.

4. Перечислите возможные осложнения.

5. Назначьте лечение

6.Проведите экспертизу временной нетрудоспособности в данном случае, при условии, что мать работает.

7. Оцените факторы, определяющие и критерии, характеризующие здоровье. Определите группу здоровья (предполагая, что ребенок находится в «холодном периоде»).

8.Оцените поведение врача с точки зрения этики и деонтологии.

Эталоны ответов к задаче

1.Коклюш, спазматический период.

2. Клинический анализ крови (лейкоцитоз и лимфоцитоз). Эпидемический анамнез, бактериологическое исследование глоточной слизи для выявления коклюшных бактерий (забор тампоном или методом «кашлевых пластинок») или люминисцентно-серологическое исследование глоточной слизи и мокроты.

3.В отличие от ОРВИ катаральные явления и интоксикация выражены меньше, температура ниже, кашель не стихает параллельно уменьшению катаральных явлений, а наоборот нарастает. Появляется приступообразный кашель с репризами, характерен лейкоцитоз с лимфоцитозом.

4. Специфические — апноэ, нарушение мозгового кровообращения, эмфизема, пневмоторакс; неспецифические — бронхит, пневмония, отит, наслоение интеркуррентных заболеваний, обострение хронической патологии.

5. Лечение на дому.

Режим домашний с обязательными индивидуальными прогулками на свежем воздухе. Оптимальна для прогулок температура от + 10 до -5 С, продолжительность – от 30 мин. до 1,5 – 2 час. Диета механически щадящая. Антибактериальная терапия (макролиды: эритромицин, рулид, сумамед, клацид) 5 — 7 дней. Лечение пенициллином, оксациллином при коклюше неэффективно. Препараты, подавляющие кашель — либексин, тусупрекс, синекод, пакселадин. На ночь седативные средства. Дыхательная гимнастика и массаж.

6.Больного изолируют на 25 дней от начала болезни. К данному ребенку врач вызван на 8 день болезни. Материнский уход – на оставшиеся 17 дней (на 14 дней больничный лист-5+5+4 через ВКК; на 3 дня справка по уходу – ф.138/у). Справка дает основание для оформления административного отпуска.

7. Группа здоровья – II Б (физическое развитие; искривление носовой перегородки, миопия слабой степени).

Генеалогический анамнез не отягощен (умеренная отягощенность), биологический и социально — средовой анамнез отягощены.

Группа внимания по физическому развитию (диспансерная). (Масса в 7 , длина в 5, окружность грудной клетки в 5 коридорах). Высокая масса при средней длине тела. Уровень физического развития –средний. Дисгармоничное развитие. Макросоматотип.

Патологические отклонения: искривление носовой перегородки, миопия слабой степени.

8.Врачебная ошибка. Нарушение в системе врач — родители.

Участковый педиатр выполняет вызов на дом к ребенку 2,5 лет. Вчера вечером у мальчика поднялась температура до 39,5º С; появились слизистое отделяемое из носа; редкий, сухой, непродуктивный кашель. Мама вызвала врача.

Из анамнеза известно, что ИГО (индекс генеалогической отягощенности) 1,2. Ребенок от первой беременности, протекавшей с угрозой прерывания, срочных стремительных родов. Масса тела при рождении 3300 г, длина тела 52 см. На искусственном вскармливании с 7 мес. Родители мальчика имеют среднее специальное образование, вредных привычек нет. В течение последнего года мальчик болел ОРВИ 3 раза, острым двухсторонним этмоидитом. Наблюдается у невропатолога с диагнозом: натальная травма шейного отдела позвоночника, синдром мышечной гипотонии. Осмотр ортопеда: плоско-вальгусные стопы. У мальчика настроение бодрое, сон неспокойный, аппетит хороший, бодрствование активное. Масса тела – 13,5 кг. Длина тела — 91 см. Окружность грудной клетки — 51 см.

Мальчик легко повторяет слова и фразы, во время игры обозначает свои действия словами, употребляя при этом предложения из 2 — 3 слов. Подбирает к образцу разнообразные предметы 4-х цветов. Игра носит сюжетный характер; ребенок отражает взаимосвязь и последовательность действий; самостоятельно делает простые постройки при игре со строительным материалом и называет их; полностью одевается, но не умеет застегивать пуговицы и завязывать шнурки; перешагивает через препятствие чередующимся шагом, поднимается на высоту на 15 см и спускается с нее.

При осмотре: общее состояние средней тяжести, аппетит снижен, сон беспокоен, кожные покровы бледные, выраженный периорбитальный цианоз, лимфоузлы не увеличены. Слизистые зева слегка гиперемированы, из носовых ходов обильное слизистое отделяемое. При перкуссии грудной клетки определяется укорочение перкуторного звука справа в нижних отделах. Дыхание жесткое, выслушиваются мелкопузырчатые хрипы в области укорочения перкуторного звука. Тоны сердца ритмичные. По остальным органам и системам без патологических изменений. Стул и диурез не нарушен. Частота сердечных сокращений – 130 в 1 мин., частота дыхания — 37 в 1 мин, артериальное давление 95/45 мм рт. ст., температура тела 37,8ºС. По cito были сделаны анализы крови и мочи (результаты прилагаются).

Врач, оценив состояние ребенка и поставив предварительный диагноз, предложила маме для его подтверждения и лечения срочную госпитализацию ребенка в специализированное отделение детской больницы. Мама в резкой форме отказалась, сказав, что раз участковый врач настолько некомпетентна, что не может поставить точно диагноз, она никуда не поедет.

Критерии диагностики на участке.

С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

Принципы лечения, в том числе на дому.

Особенности диспансерного наблюдения по данному заболеванию

Расскажите о первичной и вторичной профилактике острой пневмонии у детей.

Оцените факторы, определяющие и критерии, характеризующие здоровье. Определите группу здоровья (предполагая, что ребенок находится в «холодном периоде»).

Как должен поступить участковый доктор с точки зрения этики и деонтологии в подобной ситуации?

Эталоны ответов к задаче

1.Острая правосторонняя очаговая нижнедолевая пневмония, неосложненная, ДН0.

2.Данные объективного осмотра, анамнеза, клин. анализ крови и рентгенография грудной клетки по cito

Клинический протокол по лечению гриппа и его осложнений у беременных

Составители:
Белокриницкая Т.Е. – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии лечебного и стоматологического факультетов ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия.
Ларёва Н.В. – д.м.н., заведующая кафедрой терапии ФПК ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия.
Пархоменко Ю.В. – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия.
Шаповалов К.Г. – д.м.н., заведующий кафедрой анестезиологии и реанимации ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия.
Лига В.Ф. – консультант МЗ Забайкальского Края по акушерству и гинекологии.
Хавень Т.В. – зам. главного врача по акушерству и гинекологии ГУЗ Краевая клиническая больница г.Читы.
Юркова Т.С. – зам. главного врача по терапии ГУЗ Краевая клиническая больница г.Читы.
Орлова М.В. – врач-инфекционист ГУЗ Краевая клиническая больница г.Читы.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВИРУСА ГРИППА A/H1N1 И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Грипп, вызываемый новым штаммом вируса A/H1N1/КАЛИФОРНИЯ/04/09, называется свиным, поскольку этот штамм образовался из человеческого вируса А (подтип H1N1) и из нескольких штаммов вируса, обычно распространённых только у свиней. Штамм вируса A/H1N1/КАЛИФОРНИЯ/04/09 отличает ряд особенностей:

  1. Ранее этот вирус никогда не циркулировал среди людей и не связан с эпидемиями сезонного гриппа. По этой причине он является более контагиозным и коэффициент инфицирования в отношении этого штамма составляет 22-33% (5-15% для сезонного гриппа).
  2. Среди заболевших преобладают люди молодого возраста (до 53% заболевших в Мексике были моложе 19 лет).
  3. Беременные женщины являются группой высокого риска по развитию гриппа и вызванных им серьёзных осложнений. Это касается как гриппа 2009 — А(H1N1), так и сезонного гриппа. Заболевание у таких пациенток протекает более тяжело и сопровождается высокой частотой осложнений в виде пневмоний, респираторного дистресс-синдрома, спонтанных абортов, плацентарной недостаточности, антенатальной гибели плода и др.
  4. Летальность у всех подгрупп, заболевших гриппом А/H1N1, превосходит сезонный грипп.

Темпы роста заболеваемости новым штаммом вируса очень высоки, при этом до 15% случаев сопровождаются осложнениями, около 0,1% — летальными случаями.

ПАТОГЕНЕЗ РАЗВИТИЯ ГРИППА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ

По мере прогрессирования беременности усиливается иммуносупрессия, направленная на сохранение аллоантигенного плода, уменьшается общий объем легких, их дыхательная экскурсия, повышается на 10% частота дыхательных движений, что делает беременных более восприимчивыми к респираторным инфекциям и более уязвимыми в плане развития осложнений, как со стороны легких, так и генерализованных инфекций. К концу I триместра гестации у беременных развивается компенсированный респираторный алкалоз. В III триместре гестации из-за высокого стояния диафрагмы происходит углубление реберно-диафрагмального синуса, в связи с чем, у 50% беременных развивается одышка. Эти изменения приводят к тому, что в случае развития пневмонии 20% беременных требуется респираторная поддержка.

В течение 2 недель послеродового или постабортного периода происходит процесс восстановления состояния иммунной системы, функций дыхательной и сердечно-сосудистой системы, поэтому эти категории пациенток также следует считать лицами повышенного риска в отношении осложнений гриппа. По данным пандемии гриппа 1918-1919 г.г., материнская смертность от гриппа и его осложнений составила около 50%.

Осложнения гестации обусловлены развитием системного воспаления, оксидативного стресса, ДВС-синдрома у матери, приводящими к нарушениям всех функций плаценты, гипоксии, внутриутробному инфицированию плода, прерыванию беременности, кровотечениям при беременности и в родах.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

В последних исследованиях эпидемических вспышек инфекции, обусловленных вирусом 2009-А(H1N1), начальные клинические проявления у беременных включали в себя: лихорадку (97%), кашель (94%), ринорею (59%), катаральные явления (50%), головную боль (47%), поверхностное дыхание (41%), миалгии (35%), тошноту (18%), диарею (12%) и коньюктивит (9%), схожие с подобными симптомами в общей популяции. Следует отметить, что пациентки, инфицированные гриппом, и в том числе вирусом А(H1N1), могут иметь только респираторные проявления без лихорадки. В ряде случаев лихорадка возникает только при развитии осложнений.

Осложненные формы гриппа регистрируются на разных стадиях эпидемического процесса заболеваемости гриппом, в том числе при сезонном подъеме заболеваемости, а также в период эпидемии и пандемии, когда число больных с тяжелыми формами гриппа значительно возрастает.

Группами риска по тяжести течения заболевания и развитию осложнений являются больные с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, сахарным диабетом, онкологическими заболеваниями, а также дети в возрасте до пяти лет и беременные женщины.

Критериями тяжести заболевания являются выраженность общего интоксикационного синдрома, нарушение в сфере сознания, гемодинамическая нестабильность, острая дыхательная недостаточность, первичная и вторичная пневмония.

Клинические проявления тяжелых форм заболевания. Осложнения гриппа.

В первые дни заболевания больные предъявляют жалобы на интенсивную головную и ретробульбарную боль, а так же фотофобию, интенсивность их проявлений нарастает при движении глазных яблок. Центральная нервная система может вовлекаться в патологический процесс и характеризуется определенным полиморфизмом: клиническая картина асептического менингита, энцефалита и синдрома Guillain-Barre. Картина неврологических симптомов при осложненном течении гриппа может дополняться признаками миозита и рабдомиолиза. Эти проявления чаще встречаются у детей. Превалируют признаки миалгии, в то время как истинный миозит встречается крайне редко. Боли локализуются чаще всего в ногах и поясничной области. У таких больных необходимо исследовать сыворотку крови на креатининфосфокиназу, концентрация которой резко возрастает с развитием миозита. Миоглобинурия является биохимическим маркером рабдомиолиза и может привести к присоединению почечной недостаточности.

Наиболее грозным осложнением при гриппе является развитие пневмонии.

В настоящее время при гриппе принято выделять три формы пневмонии: первичная вирусная пневмония, вирусно-бактериальная (вторичная) пневмония, бактериальная (третичная) пневмония.

Первичная вирусная пневмония.

Значительная доля летальных пневмоний может быть связана не с сопутствующей бактериальной инфекцией, а непосредственно с инвазией и размножением вируса в легких. Группа риска для развития первичных гриппозных пневмоний: больные с интеркуррентными сердечно–сосудистыми заболеваниями, иммунодефицитами, беременные женщины, дети. Начальные проявления заболевания типичны для гриппа, однако уже в течение 12–36 часов больные отмечают нарастание одышки, которая часто сопровождается кашлем со скудным количеством мокроты и прожилками крови. В редких случаях возможно массивное кровохарканье. Плевральные боли встречаются нечасто. На момент госпитализации манифестируют явления дыхательной недостаточности. Выражены тахипноэ, тахикардия, цианоз. Аускультативная картина меняется по мере прогрессирования заболевания. На начальных этапах выслушивается крепитация, инспираторные жужжащие хрипы и иногда сухие свистящие хрипы в нижних отделах легких, впоследствии хрипы распространяются на все отделы легких, дыхание становится ослабленным. В терминальных стадиях заболевания хрипы и дыхание практически не выслушиваются, в то время как значительно выражено тахипноэ. В ряде случаев вирусная пневмония может осложняться острой почечной недостаточностью и синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания. При первичной вирусной пневмонии рентгенологические данные могут быть достаточно скудные – в виде усиления лёгочного рисунка. В разгар заболевания выявляются двусторонние сливные инфильтративные затемнения, расходящиеся от корней легких, что может симулировать картину кардиогенного отека легких. Может также наблюдаться небольшой плевральный или междолевой выпот.

Вирусно-бактериальная (вторичная) пневмония.

При данном типе пневмонии интервал между возникновением первых респираторных симптомов и признаками вовлечения в процесс паренхимы легких может составлять до 4 суток, в течение этого периода может наблюдаться даже некоторое улучшение состояния больной. В большинстве случаев наблюдаются продуктивный кашель с гнойной или кровянистой мокротой, потрясающие ознобы и плевральные боли. В момент госпитализации, как правило, налицо признаки выраженной дыхательной недостаточности: тягостное диспноэ, тахипноэ, цианоз. При физикальном исследовании обнаруживается разнообразная картина. Большинство больных имеют признаки локальных воспалительных изменений, с вовлечением в процесс доли или нескольких долей легких, данную картину дополняют признаки массивного вовлечения в процесс паренхимы легких, проявляющейся диффузными сухими инспираторными жужжащими хрипами и свистящими инспираторными и экспираторными хрипами. Иногда имеются только сухие жужжащие и свистящие хрипы без признаков локальной легочной инфильтрации. Рентгенографическая картина легких представлена диффузными инфильтративными затемнениями, сходными с таковыми при первичной гриппозной пневмонии, или комбинацией диффузных инфильтратов с очагами фокальной легочной инфильтрации. В подавляющем большинстве случаев вирусно-бактериальной пневмонии причинным микробным фактором являются пневмококк, либо Staphylococcus aureus; могут играть роль атипичные возбудители (микоплазмы, хламидии).

Третичная бактериальная пневмония.

Является наиболее частым осложнением гриппа, вследствие повреждающих эффектов вируса гриппа на цилиарный эпителий, замедления мобилизации лейкоцитов, нарушения процесса нейтрализации бактерий полиморфно-ядерными фагоцитами. У большинства больных диагноз вторичной бактериальной пневмонии может быть поставлен на основании анамнеза. Обычно пациентка переносит типичный грипп, за которым следует период явного улучшения, некоторые больные даже успевают приступить к работе. Однако затем через 3–14 дней после первых симптомов гриппа состояние пациентки быстро ухудшается: появляются вторая волна лихорадки с ознобом, боли в грудной клетке плеврального характера, кашель с гнойной мокротой, может быть кровохарканье. Примерно в одной трети случаев заболевание не имеет двухфазного характера, и симптомы пневмонии “накладываются” на симптомы гриппа. Физикальное обследование обнаруживает признаки фокального паренхиматозного процесса, эти данные подтверждаются рентгенографическим исследованием грудной клетки. Наиболее частым причинным бактериальным патогеном при данной форме пневмонии является пневмококк, относительно часто выявляют и стафилококк – в 15–30% случаев. Более редки Haemophilus influenzae и Streptococcus pyogenes, еще реже встречаются грамотрицательные бактерии (Enterobacter spp., Serratia spp., Klebsiella spp.) и анаэробы (Bacteroides spp.). У больных с бактериальной (третичной) пневмонией нет признаков серьезной вирусной инвазии в паренхиму легких, поэтому течение и прогноз заболевания полностью связаны с природой и тяжестью бактериальной инфекции.

Особые указания:

  • Если пневмония развивается в 1-3-и сутки от начала заболевания, то это первичная вирусная пневмония .
  • Если пневмония развивается к концу 1-й недели от момента заболевания гриппом, то это вирусно-бактериальная (вторичная) пневмония .
  • Если пневмония развивается на 2-й неделе от начала заболевания гриппом, то это бактериальная (третичная) пневмония .

Среди других осложнений следует указать на возможность развития инфекционно-аллергического миокардита, перикардита. Минувшие эпидемии и пандемии гриппа в постэпидемическом периоде сопровождались ростом числа больных ревматической лихорадкой, бронхиальной астмой, нефритом и другими заболеваниями.

ДИАГНОЗ И РЕКОМЕНДУЕМЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Критериями тяжести гриппа является выраженность общего интоксикационного синдрома, нарушение в сфере сознания, гемодинамическая нестабильность, острая дыхательная недостаточность, первичная и вторичная пневмония.

Критерии тяжёлой пневмонии

  • одышка (!), сопровождающаяся непродуктивным кашлем;
  • участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры (крылья носа, грудино-ключично-сосцевидные, межрёберные мышцы);
  • дискоординация грудного и брюшного дыхания;
  • цианоз;
  • психомоторное возбуждение, расстройства сознания;
  • гипотензия (АДсистлейкопения 9 (достаточно специфично для вирусной пневмонии);
  • лейкоцитоз более 25х10 9 . (как правило, при присоединении бактериальной инфекции);
  • повышение КФК, ЛДГ, АЛТ, АСТ (маркёр поражения мышечной ткани; возможно развитие рабдомиолиза с развитием ОПН);
  • гипоксемия (SрО2анемия (гемоглобиндвух- или многодолевое поражение лёгких;
  • маркёры ДВС-синдрома.

» Обследование беременных проводится по общепринятым схемам в соответствии со стандартами обследования больных гриппом и пневмониями.

» Рентгенографию легких в 2-х проекциях применяют при беременности по следующим показаниям:

  • тяжелое течение заболевания;
  • нарастающая дыхательная недостаточность;
  • неэффективность проводимой терапии.

Особые указания:

Необходимость проведения рентгенографии легких в других клинических ситуациях, а также кратность рентгенологических исследований определяет консилиум врачей.

» В качестве вспомогательного метода диагностики рекомендуется УЗИ грудной клетки, брюшной полости, ЭхоКГ (при подозрении на эндокардит, миокардит, экссудативный плеврит, сепсис).

» Динамическое ежедневное наблюдение акушером-гинекологом.

» В течение всего периода лечения необходимо контролировать состояние фетоплацентарного комплекса:

  • После 28 недель гестации – ежедневный фетальный мониторинг, токография с визуальной оценкой.
  • УЗИ-фетометрия 1 раз в 5 дней.
  • УЗИ-допплерография – при ухудшении состояния матери и/или плода (ухудшение показателей УЗИ, КТГ).
  • Измерение окружности живота, высоты стояния дна матки 1 раз в 3 дня.
  • При многоводии, маловодии УЗИ ФПК 1 раз в 3 дня.
  • КТГ с компьютерным анализом – по показаниям (гипоксия, задержка развития плода, подозрение на ПОНРП).
  • При ухудшении показателей в динамике показан экстренный консилиум с целью определения целесообразности дальнейшего пролонгирования беременности, сроков и метода родоразрешения.

Пример формулировки диагноза:

Грипп, тяжелое течение. Вирусно-бактериальная пневмония. Подострая фетоплацентарная недостаточность: внутриутробная гипоксия плода.

ЛЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ ПРИ ГРИППЕ А(H1N1) И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯХ

Легкие формы гриппа

Лечение беременных с легкими формами заболевания осуществляется в домашних условиях под наблюдением терапевта и акушера-гинеколога и включает:

  • Обильное щелочное питье (при отсутствии отеков).
  • Интерферон альфа-2b в суппозиториях (виферон) — 500000 МЕ 2 раза в день 5 дней.
  • Гриппферон — интраназально по 3 капли в каждый носовой ход 5-6 раз в день (разовая доза — 3000 МЕ, суточная — 15000–18000 МЕ) в течение 2 недель.
  • Арбидол по 200 мг 4 раза в день (каждые 6 часов) 7-10 дней.
  • При невозможности принимать противовирусные препараты per os (наличие у беременной явлений токсикоза – тошноты, рвоты) – панавир 0,04% р-р 5,0 мл в/в 2 инъекции через 24 часа.
  • Жаропонижающие и болеутоляющие средства (парацетамол, анальгин) – эпизодически, при высокой лихорадке.
  • Полоскание ротоглотки 2% раствором натрия гидрокарбоната, 1:5000 раствора фурациллина.
  • Герпетические высыпания смазать мазью ацикловира, панавира, кремом зовиракс, спиртовым раствором бриллиантовой зелени.
  • При конъюнктивитах и кератитах – 20-30% раствор сульфацила-натрия, глазные мази зовиракс или ацикловир, раствор интерферона 4-6 раз в день, глазные капли «Актипол», «Нормакс», «Офтан Иду» 4-6 раз в день, курс не более 5 дней.
  • При насморке – 3% раствор эфедрина гидрохлорида. При трахеите, трахеобронхите – отхаркивающие микстуры, содержащие термопсис, корень алтея по 30 мл 4 раза в день, щелочные ингаляции.
  • Десенсибилизирующие средства – димедрол, пипольфен.
  • Аскорбиновая кислота по 1 г/сутки, рутин или «Аскорутин» по 1 табл. 3 раза/день – для профилактики геморрагических осложнений.
  • При неосложненном течении ОРВИ – антибиотики не назначать.

Средне-тяжелые и тяжелые формы гриппа

Госпитализация показана больным с тяжёлым и средней тяжести течением инфекции, а в период эпидемии – всем беременным с выраженным синдромом интоксикации.

При развитии пневмонии госпитализация беременных обязательна, независимо от тяжести её течения.

Лихорадка у беременных должна быть купирована, поскольку является риском, ставящим под угрозу плод. Парацетамол общепризнан наиболее щадящим методом лечения лихорадки во время беременности.

Беременные с гриппом, у которых выявляются признаки угрозы жизни, и при тяжелых пневмониях должны помещаться в блок интенсивной терапии, персонал которого должен быть специально подготовлен к оказанию квалифицированной помощи: неинвазивной вентиляции легких, искусственной вентиляции легких, умению проводить легочно-сердечную реанимацию, при необходимости — к санационной бронхоскопии. Наблюдение и лечение таких беременных осуществляют совместно врачи-терапевты, реаниматологи и акушеры-гинекологи.

Принципы и схемы терапии

1. Этиотропная терапия

Противовирусные препараты показаны всем заболевшим беременным и женщинам в течение послеродового (постабортного) периода с подозреваемым или подтверждённым гриппом. Длительность антивирусной терапии составляет 5 дней. При назначении указанных противовирусных препаратов кормящим женщинам вопрос о продолжении грудного вскармливания решается индивидуально, с учетом тяжести состояния матери.

Информация по дозировке препаратов представлена в таблице 1.

Таблица №1. Дозы этиотропных препаратов при лечении и профилактике гриппа А (H1N1)

Препарат Лечение Профилактика
Осельтамивир (тамифлю) 1 капсула 75 мг или 75 мг суспензии 2 раза в день 5 дней, при тяжелом гриппе доза может быть увеличена до 150 мг 2 раза в день, курс – до 10 дней .
Занамивир* (реленза) Две 5-мг ингаляции (всего 10 мг)
2 раза в день в течение 5 дней, курс – до 10 дней
Интерферон альфа-2b в суппозиториях Лёгкой степени — 500000 МЕ 2 раза в день 5 дней 150000 МЕ 2 раза в день в течение 5 дней
Средней степени — 500000 МЕ 2 раза в день 5 дней, далее поддерживающая доза 150000 МЕ 2 раза в день по 2 раза в неделю в течение 3 недель
Тяжёлой степени — 500000 МЕ 2 раза в день 10 дней, далее поддерживающая доза 150000 МЕ 2 раза в день по 2 раза в неделю в течение 3 недель
Циклоферон** 500 мг 2 раза в день в/в до 10 дней, при тяжелом течении — далее поддерживающая терапия по 500 мг в/в 1 раз в 5 дней до 3 недель

Примечание:
* Назначают 2 препарата: Осельтамивир или Занамивир в сочетании с интерфероном альфа-2b или циклофероном.

» Особые указания по противовирусной терапии

  1. Лечение должно быть начато как можно раньше: в течение 48 часов от начала заболевания, что в большей степени обеспечивает выздоровление.
  2. При лечении не следует ожидать лабораторного подтверждения гриппа, поскольку это задержит начало терапии, а отрицательный экспресс-тест на грипп не опровергает диагноз гриппа. Следует учитывать, что чувствительность к экспресс-тестам составляет 10-70 %.
  3. Лечение беременных с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания необходимо начинать и в более поздние сроки. При отсутствии осельтамивира (тамифлю) или невозможности его применения по какой-либо причине можно использовать занамивир (реленза).
  4. При отсутствии осельтамивира (тамифлю), занамивира (релензы) или невозможности их применения по какой-либо причине допустимо применение 0,04% р-ра панавира по 5,0 мл в/в 2 инъекции через 24 часа. Эти препараты по уровню безопасности относятся к категории «С» (клинические исследования для оценки безопасности применения данных препаратов для беременных и кормящих женщин не были проведены). В связи с тем, что беременным и кормящим женщинам с подозреваемым или подтвержденным гриппом необходимо максимально быстро начать противовирусную терапию, возможные преимущества от их применения превышают потенциальный риск для плода или грудного ребенка. При назначении терапии должно быть получено письменное информированное согласие пациентки на лечение.

2. Антибактериальная терапия

Важной частью в лечении пневмоний у больных с осложненными формами гриппа является выбор антибактериальной терапии. При постановке диагноза пневмония, согласно существующим международным рекомендациям, антибактериальная терапия должна быть назначена в течение ближайших четырех часов. Этот показатель относится к числу индикаторов, по которым оценивают качество оказания лечебной помощи. У тяжелых больных способ введения антибиотиков является внутривенный.

При вторичной вирусно-бактериальной пневмонии (наиболее вероятные возбудители – Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и Haemophilus influenza) предпочтительнее использовать следующие схемы АБТ (дозы представлены в таблице 2):

  • цефалоспорин III поколения ± макролид;
  • защищенный аминопенициллин ± макролид;

Таблица 2. Антибактериальные препараты для лечения пневмонии у беременных

Препарат Дозировка при парентеральном введении
Амоксициллин/клавуланат (Амоксиклав) 1,2 г в/в каждые 6-8 часов
Азитромицин (Сумамед) 500 мг в/в 1 раз в сутки
Цефтриаксон (Роцефин, Медаксон, Мовигип) 2 г в/в, в/м каждые 24 ч
Цефотаксим (Цефабол, Клафоран) 2 г в/в, в/м каждые 8 ч
Цефепим (Максипим) 2-3 г в/в каждые 12 ч
Имипинем/циластатин (Тиенам) 500 мг в/в каждые 6 ч или 1 г в/в каждые 8 ч
Меропенем (Меронем)* 1 г в/в каждые 8 ч
Ванкомицин (Ванкосин, Ванкоцин, Эдицин)* 1 г в/в каждые 12 часов
Линезолид (Зивокс)* 600 мг в/в каждые 12 часов

* – применение у беременных женщин возможно, если потенциальная польза от лечения превышает риск неблагоприятного влияния на плод.

При третичной бактериальной пневмонии (наиболее вероятные возбудители – метициллинрезистентные штаммы Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza, грамм(–) микроорганизмы) обосновано назначение следующих препаратов (в различных комбинациях):

  • цефалоспорин IV поколения ± макролид;
  • карбапанем;
  • ванкомицин;
  • линезолид.

3. Адекватная респираторная поддержка

» Показатели сатурации кислорода должны определяться у всех беременных с пневмонией!

При развитии пневмонии на фоне гриппа часто возникает необходимость назначения адекватной респираторной поддержки. Респираторная поддержка проводится тремя методами: ингаляция чистым медицинским увлажненным кислородом, неинвазивная вентиляция легких и искусственная вентиляция легких. Безэффективность проводимой респираторной поддержки служит основанием для перехода от одного метода к другому.

Алгоритм действий

  • При SpО2Поток О2 от 4-6 до 10-15 л/мин.
  • Положение больной – с приподнятым головным концом кровати на 30°.
  • Показания к ИВЛ при пневмонии:
    • нарушения сознания и психики (сонливость, эйфория, возбуждение, галлюцинации);
    • тахипноэ более 40 в минуту, не исчезающее после снижения температуры;
    • снижение SpО2Каждый из перечисленных пунктов является относительным показанием к ИВЛ – необходим консилиум с решением вопроса о ИВЛ, сочетание признаков –абсолютное показание.
    • Pa О2/Fi О2

    Особенности проведения ИВЛ:

    • Положение больной – с приподнятым головным концом кровати на 30°.
    • Показано удлинение фазы вдоха (Тi:е 1:1 – 1,5:1).
    • Следует использовать инспираторную паузу («плато») не меньше 15% от длительности вдоха.
    • Показано применение ПДКВ, уровень которого регулируют по величине SpО2 – до 92-93% и параметрам гемодинамики. Алгоритм – 5-8-10 см.вод.ст.
    • Показан режим периодического раздувания легких (Sigh).
    • Если, несмотря на высокое ПДКВ (больше 10 см вод.ст.), SpО2 — ниже 92-93%, приходится применять увеличенное FiО2 до 60%.
    • P пиковое ≤ 35 см.вод.ст;
    • P плато ≤ 30 см.вод.ст;
    • PaО2 – 55-85 мм.рт.ст;
    • PaCО2 – 35-45 мм.рт.ст;
    • EtCО2 – 4,7-5,7%.
    • Если гипоксемия не поддается устранению традиционными и специальными методами ИВЛ, целесообразно использование пронального положения (прон-позиции) (до 12 ч/сут).
    • Установление минимального дыхательного объема, при котором нет гипоксии (7-9 мл/кг идеальной массы тела).
    • Режимы реализации инвазивной ИВЛ: CMV, SIMV, PC, PS, APRV и пр. (в первые сутки после перевода на ИВЛ – CMV и PC).

    Стратегические вопросы вентиляции (по степени инвазивности):

    1. Начать с инсуфляции увлажненного О2 низким потоком (4-6 л/мин) через маску или носовые канюли.
    2. При SpO2При SpO2При SpO2При SpO2При SpO2При SpO2При SpO2

    Ведение больной при инвазивной ИВЛ

    Мероприятия Периодичность
    Оценка сознания, общего состояния, АД, ЦВД, аускультация легких, контроль параметров ИВЛ, аспирация секрета из трубки 1 раз в час
    Поворот больного, вибромассаж, 1 раз в час днем, через 3 часа ночью
    Бронхоскопия по показаниям
    Пульсоксиметрия постоянно
    КЩР, газы крови 4-6 раз в сутки
    обработка полости рта 3 % раствором перекиси водорода или
    борной кислоты или
    настойкой календулы (1 чайная ложка на стакан воды)
    3-4 раза в сутки
    Раннее (не позднее 24 ч) энтеральное питание в течение 20-24 ч
    Уход за аппаратом ИВЛ, промывание мочевого катетера 2-3 раза в сутки
    Клинические и биохимические анализы 1 раз в сутки
    RG-легких Первые 5 суток – ежедневно, затем – по показаниям
    Посев мокроты, замена эндотрахеальной трубки или трахеостомической канюли, очистительная клизма Через 2-3 суток
    • Давление газа при раздувании манжеты – 15-25 см.вод.ст.
    • Использовать противопролежневые матрасы.

    Условия безопасного прекращения респираторной поддержки – восстановление глоточных и гортанных рефлексов ясное сознание.

    Важным условием успешного прекращения ИВЛ является возможность снизить Fi02 до 0,35-0,4, а также уменьшить частоту дыхания до 12-14 в минуту без нарушения адаптации больного к респиратору.

    Безусловные критерии возможности прекращения респираторной поддержки:

    • четкая положительная динамика по основному заболеванию.
    • спонтанная дыхательная активность.
    • достаточный мышечный тонус.

    Дополнительные критерии:

    • отсутствие или значительный регресс воспалительных изменений в легких;
    • отсутствие признаков SIRS;
    • стабильная гемодинамика, ЧССадекватный диурез;
    • компенсированные сдвиги гемостаза;
    • при Fi02 не более 0,3 в течение суток Sp02 по пульсоксиметру не ниже 90 %, Ра02 не ниже 80 мм рт.ст. (Pa02/Fi02 не менее 250);
    • восстановление кашлевого рефлекса и кашлевого толчка;
    • при временном переводе на самостоятельное дыхание отношение f/VT меньше 100.

    Желательно сочетать вентиляцию легких с введением лекарственных средств через небулайзер, что позволяет улучшить мукоцилиарный клиренс, купировать неэффективный и непродуктивный кашель.

    При беременности возможно применение:

    I триместр – муколитики (лазолван 2-3 мл с физраствором в соотношении 1:1 2-3 раза в день); в случае последующего прерывания беременности – глюкокортикостериоды (будезонид – 0,5-1,0 мг в 2 мл раствора) и бронходилататоры (беродуал по 20 капель в 2-4 мл физраствора 2 раза в день).

    II-III триместр – муколитики (лазолван 2-3 мл с физраствором в соотношении 1:1 2-3 раза в день); бронходилататоры (сальбутамол 2,5-5 мг в 5 мл физраствора 2 раза в день).

    В послеродовом и постабортном периоде:

    • муколитики: лазолван 2-3 мл с физраствором в соотношении 1:1 2-3 раза в день;
    • глюкокортикостериоды (будезонид – 0,5-1,0 мг в 2 мл раствора);
    • бронходилататоры (беродуал по 20 капель в 2-4 мл физраствора или сальбутамол 2,5-5 мг в 5 мл физраствора 2 раза в день).

    4. Нутриционная поддержка

    Для энтерального питания оптимальным является использование иммунных метаболически ориентированных смесей: Нутриэн Иммун, Нутриэн Пульмо (Нутритек, Россия), Нутрикомп (Б.Браун, Германия), а также смесей, адаптированных для питания беременных женщин и кормящих матерей Берламин Модуляр (Берлин Хеми, Германия).

    5. Симптоматическая терапия при гриппе

    » Сосудосуживающие средства в виде каплей в нос. Применяется для облегчения носового дыхания, проводится короткими курсами во избежание побочных эффектов в виде сухости и кровоточивости. При интраназальном введении интерферонов сосудосуживающие капли в нос не вводить.

    » Жаропонижающие и обезболивающие препараты показаны при температуре выше 38°С (парацетамол).

    » Бронхолитические, муколитические и отхаркивающие средства. Возможен пероральный и ингаляционный путь введения Амброксол 30 мг 3 р/д, ацетилцистеин 600 мг /день.

    ОШИБКИ И НЕОБОСНОВАННЫЕ НАЗНАЧЕНИЯ

    • позднее начало противовирусной терапии;
    • нерациональная противовирусная терапия;
    • недооценка тяжести состояния и недостаточный контроль за состоянием на амбулаторном этапе;
    • поздняя госпитализация в стационар при средних и тяжелых вариантах течения заболевания;
    • поздняя и неадекватная респираторная поддержка;
    • антибактериальные лекарственные средства, противопоказанные при беременности: тетрациклины, доксициклин, фторхинолоны, ко-тримоксазол, сульфаниламиды;
    • нерациональная антибиотикотерапия (комбинация бактериостатических и бактерицидных антибиотиков; форсированная комбинация ампиокса);
    • длительное применение нестероидных противоспалительных средств, ненаркотических анальгетиков, биогенных стимуляторов.

    АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА

    Прерывание беременности и родоразрешение в разгар заболевания сопряжено с большим числом осложнений: утяжеление основного заболевания и вызванных им осложнений, развитие и прогрессирование дыхательной недостаточности, возникновение акушерских кровотечений, интранатальная гибель плода, послеродовые гнойно-септические осложнения.

    При заболевании гриппом в начале 1-го триместра беременности, особенно в случаях средних и тяжелых вариантов течения, целесообразно в последующем эту беременность прервать в связи с высоким риском перинатальных осложнений.

    В случае развития спонтанной родовой деятельности на фоне гриппа и пневмонии роды предпочтительно вести через естественные родовые пути под мониторным контролем состояния матери и плода. Проводить тщательное обезболивание, детоксикационную, антибактериальную терапию, респираторную поддержку, вводить препараты, улучшающие функции фетоплацентарного комплекса. Во втором периоде для профилактики развития дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности ограничить потуги путем проведения пудендальной анестезии и/или эпизиотомии. При необходимости быстрого окончания родов – применить вакуум-экстракцию или акушерские щипцы.

    При необходимости оперативного родоразрешения в качестве анестезиологического пособия следует считать предпочтительными методы спинномозговой анестезии.

    Всем пациенткам, независимо от срока беременности, показана профилактика кровотечения. В послеродовом (постабортном) периоде – назначить утеротоники на 2-3 дня и продолжить лечение гриппа и пневмонии, начатое до родов (выкидыша).

    Во всех остальных случаях вопрос о времени и методе родоразрешения решается индивидуально консилиумом врачей.

    КРИТЕРИИ ВЫПИСКИ ИЗ СТАЦИОНАРА БЕРЕМЕННЫХ И РОДИЛЬНИЦ, ПЕРЕНЕСШИХ ГРИПП

    • нормальная температура тела в течение 3-х дней;
    • отсутствие симптомов поражения респираторного тракта;
    • восстановление нарушенных лабораторных показателей;
    • отсутствие акушерских осложнений (беременности, послеродового периода).

    Особые указания:

    • после выписки из стационара больная приступает к работе не ранее 7 суток от нормализации температуры.

    ПРОФИЛАКТИКА ГРИППА А(H1N1)

    Профилактика гриппа А(H1N1) в общем смысле неспецифична и включает те же меры, что и для обычного сезонного гриппа.

    1. Индивидуальные меры профилактики

    • «Этикет кашля» — прикрывать нос и рот салфеткой во время кашля или чихания. После использывания выбрасывать салфетку в мусор.
    • Частое мытье рук с мылом и водой, особенно после того, как вы чихнули или кашляли.
    • Использование спиртсодержащих средств для мытья рук.
    • Избегать близкого контакта с больными людьми, объятий, поцелуев и рукопожатий.
    • Избегать касаний глаз, носа, рта.
    • Ограничение контактов с другими людьми, если у пациента выявлены гриппоподобные проявления, чтобы не заразить их и/или держаться на расстоянии не менее 1 метра от окружающих.
    • Немедленное обращение за медпомощью при появлении симптомов гриппа.

    2. Послеконтактная фармацевтическая профилактика показана беременным, родильницам и женщинам с выкидышами и абортами, имевшими контакт с каким-либо лицом с гриппоподобными проявлениями.

    • Арбидол — по 200 мг 1 раз в день в течение 10-14 дней.
    • Интерферон альфа-2b:
    • Гриппферон — интраназально по 3 капли в каждый носовой ход 5–6 раз в день (разовая доза — 3000 МЕ, суточная — 15000–18000 МЕ) в течение 2 недель (разрешен к применению в течение всего периода беременности).
    • Виферон — в суппозиториях по 150000МЕ 2 раза в день (суточная доза 300000ME) в течение 5 суток.

    Беременных и родильниц, которые получали профилактику после контакта, следует информировать о том, что профилактика снижает, но не убирает полностью риск возникновения гриппа и защита прекратится, как только закончится курс терапии.

    3. Фармпрофилактика у беременных в период эпидемии гриппа:

    • Арбидол — по 200 мг два раза в неделю в течение 3 недель.
    • Интерферон альфа-2b:
      • Гриппферон — интраназально по 3 капли в каждый носовой ход 5–6 раз в день (разовая доза — 3000 МЕ, суточная — 15000–18000 МЕ) в течение 2 недель (разрешен к применению в течение всего периода беременности).
      • Виферон — в суппозиториях по 150000МЕ 2 раза в день (суточная доза 300000ME) в течение 5 суток.

    ЛИТЕРАТУРА
    1. Акушерство. Национальное руководство.- Москва, 2007.- 1200 с.
    2. Белокриницкая Т.Е., Чарторижская Н.Н., Казанцева Е.В., Фролова Н.И. Фетоплацентарная недостаточность.- Чита, 2009.- 192 с.
    3. Информационное письмо №24-0/10/1-5039 от 25 августа 2009 г. (в редакции от 03 ноября 2009 г.) — «Временные методические рекомендации «Схемы лечения и профилактики гриппа, вызванного вирусом типа А/H1N1» .
    4. Кассиль В.Л., Выжигина М.А., Лескин Г.С. Искусственная и вспомогательная вентиляция легких.- М.: Медицина, 2004.- 480 с.
    5. Лебединский К.М., Мазурок В.А., Нефедов А.В. Основы респираторной поддержки.- СПб, 2006.- 220 с.
    6. Нозокомиальная пневмония у взрослых. Российские национальные рекомендации.- М., 2009.- 90 с.
    7. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии: руководство для практикующих врачей / В.И.Кулаков, В.Н.Серов, П.Р.Абакарова, А.Г.Антонов и др.// под общ. Ред. В.И.Кулакова, В.Н.Серова. М.: Литтерра, 2005.- 1152 с.
    8. Регистр лекарственных средств России.- 2008 г.
    9. Рекомендации главного внештатного специалиста по инфекционным болезням МЗ и СР РФ В.В.Малеева по результатам работы в ЛПУ Забайкальского края от 4.11.2009 г.
    10. Ратникова Л.И., Стенько Е.А. Новый подход к терапии острых респираторных вирусных инфекций и гриппа.-Поликлиника.- 2009.- №2.- С.70-72.
    11. Стандарт медицинской помощи больным с пневмонией. Утвержден Приказом МЗ Забайкальского Края.- 2009.- 4 с.
    11. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных.- М.: Триада-Х, 2008.- 816 с.
    12. Энтеральное питание в лечении хирургических и терапевтических больных/ метод.реком., утв. МЗ РФ №6530-РХ 08.12.2006г.// Г.П. Арутюнов, А.В.Бугров, А.Ю.Борисов, И.В.Гмашинский и др.- М., 32 с.
    13. CDC. Pregnant Women and Novel Influenza A (H1N1) Virus: Considerations for Clinicians.- June 30, 2009.
    14. CDC Updated Interim Recommendations for Obstetric Health Care Providers Related to Use of Antiviral Medications in the Treatment and Prevention of Influenza for the 2009-2010 Season.- October 23, 2009.

Источники:
  • http://medi.ru/info/1344/