Меню Рубрики

Стандарты лечения пневмонии у взрослых в стационаре

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2012 г. N 1658н
«Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при пневмонии средней степени тяжести»

О стандартах медицинской помощи см. справку

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446) приказываю:

Утвердить стандарт специализированной медицинской помощи при пневмонии средней степени тяжести согласно приложению.

Зарегистрировано в Минюсте РФ 13 февраля 2013 г.

Регистрационный N 27046

Утвержден стандарт медицинской помощи, определяющий основные требования к диагностике и лечению больных при пневмонии средней степени тяжести. Стандарт рекомендован для использования при оказании специализированной медицинской помощи.

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2012 г. N 1658н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при пневмонии средней степени тяжести»

Зарегистрировано в Минюсте РФ 13 февраля 2013 г.

Регистрационный N 27046

Настоящий приказ вступает в силу по истечении 10 дней после дня его официального опубликования

Текст приказа опубликован в «Российской газете» от 10 июня 2013 г. N 123/1 (специальный выпуск). Указанный выпуск «Российской газеты» к подписчикам не поступал

Стандарт медицинской помощи больным пневмонией

Чтобы вылечить пневмонию, необходимо использовать одновременно несколько лекарственных препаратов, дополняющих и усиливающих эффект друг друга, а для постановки правильного диагноза и контроля лечения применяют различные методы обследования пациента.

Суть стандартов лечения

Как правильно выбрать антибиотик, который поможет данному пациенту, если их существует десятки? Какой метод диагностики лучше подходит для выявления пневмонии или ее осложнений? Кто из пациентов должен лечиться в стационаре, а кто может делать это дома? Ответы на эти вопросы можно найти в стандартах лечения пневмонии.

Стандарт, или протокол оказания помощи при пневмонии, определяет набор обязательных для исполнения рекомендаций касаемо тактики лечения и диагностики пациента с этим заболеванием. В них входят:

  • антимикробная терапия;
  • мероприятия, направленные на улучшение отхождения мокроты;
  • кислородотерапия;
  • симптоматическая терапия, в том числе лечение осложнений пневмонии.

При этом главными ориентирами, на основании которых будет выбираться та или иная тактика, будут возраст пациента, тяжесть течения заболевания, а также место возникновения пневмонии – вне стационара или внутри его (т.н. внутрибольничная инфекция). Любой стандарт носит не только медицинский, но и экономический характер. Он может быть прописан для неотложной медицинской помощи, доврачебной медицинской помощи, медицинской помощи в стационаре и др.

Принципы оказания медицинской помощи

План оказания медицинской помощи при пневмонии должен строиться именно с учетом наличия видимых осложнений, поскольку они зачастую являются тяжелыми и могут угрожать жизни (септический шок, острая дыхательная недостаточность, отек легких). В связи с этим сразу же необходимо определиться со степенью тяжести заболевания и, соответственно, тактикой госпитализации.

Пневмония считается тяжелой, если есть следующие признаки:

  • частота дыханий более 30 в минуту;
  • нарушение сознания;
  • сатурация крови менее 90%;
  • систолическое артериальное давление менее 90;
  • ЧСС равно или более 125 в 1 минуту;
  • температура тела выше 40 0 С или ниже 35 0 С;
  • количество мочи менее 500 мл за сутки;
  • количество лейкоцитов более 20 х 109/л;
  • анемия: гемоглобин менее 90 г/л;
  • поражение двух или более долей на рентгенограмме;
  • полости распада, пневмоторакс, плевральный выпот или быстрое распространение пневмонии по данным рентгенографии.

Если у пациента выявлен хотя бы один из этих признаков, госпитализация в стационар обязательна. План перевода в реанимационное отделение определяет врач-реаниматолог.

Стационарное лечение также предпочтительно у следующих категорий больных:

  • возраст более 60 лет;
  • хронические сопутствующие заболевания: бронхит, ХОБЛ, сахарный диабет, сердечная недостаточность, алкоголизм, неконтролируемая гипертензия, бронхоэктатическая болезнь, наркомания и др.;
  • беременность;
  • отсутствие эффекта от стартовой антибактериальной терапии, начатой ранее.

Алгоритм лечения нетяжелой пневмонии

  1. Антибиотикотерапия (см. Таблицу 1).
  2. Улучшение дренажной функции трахеобронхиального дерева:
  • муколитики («Ацетилцистеин», «Бромгексин», «Лазолван»);
  • бронходилататоры («Вентолин», «Фенотерол» через небулайзер, «Эуфиллин» в таблетках);
  • адекватный водный (питьевой и инфузионный) режим.
    1. Полноценное питание.
    2. Жаропонижающие средства — при температуре более 38 С или при плохой физической переносимости температуры («Ибупрофен», «Анальгин», «Парацетамол», «Аспирин»).
    3. Контроль эффективности лечения (осмотр врача-терапевта или пульмонолога с интервалом в 2-4 дня, повторные рентгенографии, проведение лабораторных исследований).

Алгоритм неотложной помощи больным с тяжелым течением

  1. Катетеризация периферической вены катетером «Вазофикс».
  2. Ингаляция увлажненного кислорода через носовые катетеры или лицевую маску.
  3. Инфузия физиологического раствора со скоростью 5-20 капель в минуту.
  4. Оценка адекватности внешнего дыхания и необходимости перевод пациента на ИВЛ или лечения устранимых осложнений (отек легкого, пневмоторакс, гидроторакс).
  5. Оценка адекватности кровообращения и необходимости назначения адреномиметиков.
  6. Транспортировка в стационар в положении лежа (кроме случаев отека легкого).
  1. Данный алгоритм может дополняться реанимационными мероприятиями, снятием кардиограммы и другими, в зависимости от ситуации.

Схема назначения антибиотиков при внебольничном воспалении легких

Антибиотики – ключевая группа препаратов для лечения бактериальных пневмоний, которые наиболее часто встречаются. Лекарства подразделяются на:

  1. Антибиотик выбора – препарат, имеющий оптимальное соотношение между эффективностью, ценой и побочными эффектами.
  2. Альтернативный антибиотик чуть уступает препарату выбора в цене или в эффективности, но может быть использован наравне с ним по усмотрению врача.
  3. Антибиотик резерва используется в том случае, когда первые две группы препаратов неэффективны или противопоказаны.

Таблица 1 Антибиотики для лечения пневмонии (в скобках даны торговые названия препаратов)

Клиническая группа Антибиотик выбора Антибиотик резерва Антибиотик второго ряда
Нетяжелое течение, пациенты до 60 лет без хронических заболеваний Таблетки: амоксициллин или азитромицин («Сумамед», «Хемомицин») или кларитромицин («Клацид», «Фромилид», «Фромилид Уно»), джозамицин («Вильпрафен») или спирамицин («Формацидин») Таблетки левофлоксацин («Таваник», «Левофлокс») или моксифлоксацин («Авелокс») Макролид при неэффективности амоксициллина; амоксициллин при неэффективности макролида
Нетяжелое течение, пациенты старше 60 лет или имеющие хронические заболевания или модифицирующие факторы (курение, алкоголизм, ожирение) Таблетки. Защищенные пенициллины: Амоксициллин + клавуланат («Амоксиклав», «Аугментин») или цефуроксима аксетил, цефтриаксон внутримышечно Таблетки левофлоксацин («Таваник», «Левофлокс») или моксифлоксацин («Авелокс») или макролиды (азитромицин, кларитромицин, джозамицин, спирамицин) Таблетки левофлоксацин («Таваник», «Левофлокс») или моксифлоксацин («Авелокс») или сочетание амоксициллин+клавуланат с макролидом
Пациенты, которым требуется госпитализация в терапевтический стационар ва препарата: первый – защищенные пенициллины («Аугментин», «Амоксиклав») или цефтриаксон («Лонгацеф»), цефуроксим («Зинацеф», «Кимацеф»), второй – макролид («Фромилид», «Вильпрафен», «Клацид» или «Сумамед») Внутривенно фторхинолоны: левофлоксацин («Левофлокс», «Таваник», «Локсоф») или моксифлоксацин («Авелокс») Внутривенно фторхинолоны: левофлоксацин («Левофлокс», «Таваник», «Локсоф») или моксифлоксацин («Авелокс») или карбапенемы: эртапенем («Инванз»), меропенем («Меронем»), имипенем («Тиенам»), дорипенем («Дорибакс»)
Пациенты, которым требуется госпитализация в отделение реанимации Все препараты – внутривенно: защищенные пенициллины («Аугментин», «Амоксиклав») или цефтриаксон («Лонгацеф»), второй препарат – макролид («Спирамицин», «Джозамицин») Все препараты – внутривенно. Фторхинолоны: левофлоксацин («Левофлокс», «Таваник», «Локсоф») или моксифлоксацин («Авелокс») в сочетании с цефтриаксоном («Лонгацеф») Тройная терапия: меропенем («Меронем») или дорипенем («Дорибакс») + амикацин («Амицил») + ципрофлоксацин или левофлоксацин

Вспомогательные меры

Для полноценного оказания медицинской помощи используются следующие процедуры и медикаменты (перечисляются только утвержденные в стандартах РФ, показанные больным пневмонией):

  • муколитические препараты: «Карбоцистеин», «Амброксол», «Ацетилцистеин»;
  • антихолинергические средства: «Ипратропия бромид»;
  • антипиретики для снижения температуры: «Ибупрофен» и «Парацетамол»;
  • физиотерапевтические процедуры: лечебная физкультура, массаж грудной клетки, магнитнотерапия, СМВ-терапия.

Для контроля эффективности терапии применяется следующий алгоритм:

  1. Контроль клинических данных (ежедневно).
  2. Контроль ОАК и биохимических показателей (каждые 1-3 дня).
  3. Рентгенологический контроль (каждые 1-3 дня).
  4. Дополнительные исследования – по показаниям (компьютерная томография, ЭКГ, микробиологическая диагностика).

Стандарт лечения пневмонии в стационаре

Главная » Пневмония » Стандарт лечения пневмонии в стационаре

Комплексное лечение пневмонии

Пневмония и её лечение во все времена существования медицины остаются в центре внимания докторов. Знание особенностей болезни сохраняет актуальность в современной жизни. Лечение острой пневмонии в настоящее время значительно отличается от методов начала XX века.

Сегодня болезнь может иметь как случайный характер, так и свирепствовать во время эпидемий респираторной вирусной инфекции, являясь её осложнением. Воспаление лёгких бывает также вирусной природы, например, при поражении вирусами высокопатогенного гриппа («птичий», «свиной»). Лечение при вирусной пневмонии отличается от ведения заболевания с бактериальной природой возбудителя и проводится в отделениях интенсивной терапии.

Лечение больного при пневмонии включает комплекс мероприятий: от выбора антибиотика до лечения народными средствами (барсучьим жиром, лекарственными травами).

Лечебные действия в медицине определяются 3-мя принципами:

  • Этиологический принцип – непосредственное действие на причину болезни.
  • Патогенетический принцип – вмешательство в механизм заболевания.
  • Симптоматический принцип – облегчение страданий больного.

На этих принципах основано комплексное лечение при любой пневмонии.

Правила противомикробного лечения пневмонии

Воспаление лёгких имеет доказанную инфекционную природу. Возбудителями его могут быть различные микробы – пневмококк, гемофильная палочка, стафилококк, и другие. Поэтому лечение острой пневмонии начинается с этиологического принципа – правильного выбора противомикробного средства. Антибактериальные препараты при грамотном назначении гарантируют быстрое улучшение состояния больного и благополучное выздоровление.

Необходимость рентгеновского обследования для диагностики пневмонии не должна отсрочить начало лечения антибиотиками. Этот стандарт имеет статистически достоверную доказательную базу международного уровня. Жёсткая позиция экспертов объясняется смертельной опасностью осложнений пневмонии. При задержке начала антимикробного лечения на 4 часа происходит скачкообразное увеличение смертности от воспаления лёгких.

Лечение антибиотиками для уничтожения возбудителей болезни подбирается на основе природной активности средства. Для каждого случая заболевания учитывается возможность лекарственной устойчивости микробов.

Где проводят лечение при выявлении пневмонии?

Стандарты ведения больных с воспалением лёгких в ряде случаев разрешают лечение пневмонии в домашних условиях. Пациентов, которым разрешено лечиться дома, условно распределяют на 2 группы. Такое разделение больных пневмонией обусловлено разницей состава микробов-возбудителей.

К I группе относят людей без сопутствующих заболеваний. Кроме того, они не должны были получать лечение антибиотиками в предыдущие 3 месяца (по любому поводу). У таких больных хорошее лечебное действие обеспечат антимикробные средства для приёма внутрь – таблетки, капсулы, суспензии. Препараты для приёма внутрь в медицине называют «пероральными» средствами.

Название произошло от латинского выражения «per os», что значит – «через рот». Как препараты выбора, используются амоксициллины или современные средства из класса «новых» макролидов (кларитромицин, джозамицин, спирамицин, рокситромицин). Назначение макролидов особенно показано при подозрении на «атипичный» характер болезни. Атипичными возбудителями пневмонии являются внутриклеточные паразиты – микоплазма, хламидия, легионелла. Лечение макролидами при «атипичной» пневмонии объясняется избирательной чувствительностью этих микробов к антибиотикам.

Ко II группе пациентов относят людей, имеющих сопутствующие заболевания: сахарный диабет, хроническую обструктивную болезнь лёгких, почечную недостаточность, сердечную недостаточность, цирроз печени различного происхождения. Сюда же включают больных, получавших за предыдущие 3 месяца курс антибиотиков (по любому поводу). Вышеперечисленные обстоятельства влияют на видовую принадлежность микроба-возбудителя болезни и значительно меняют прогноз.

Больным из II группы для достижения успешного лечебного эффекта также назначают пероральные антимикробные средства. Вероятность лекарственной устойчивости микробов-возбудителей у этих пациентов значительно возрастает. Для эффективного лечения при такой пневмонии выбирают препараты «защищённого» амоксициллина (амоксициллин/сульбактам, амоксициллин/клавуланат). Также применяют «защищённые» в-лактамные препараты в сочетании со средствами из группы «новых» макролидов.

Альтернатива комбинированного метода – средства из группы респираторных фторхинолонов. К ним относятся такие препараты, как левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин.

Лечение при внебольничной пневмонии с помощью инъекций («уколов») не имеет сегодня доказанного преимущества перед антибиотиками в таблетках. Антибиотики в инъекциях при лечении дома применяются в особых случаях: вероятной недисциплинированности пациента, отказе больного от лечения в стационаре или невозможности госпитализации. Больным в возрасте 30 в минуту; систолическое АД125 в минуту; лихорадка >39,9 °C или низкая температура тела 60 лет.

  • Данные лабораторных анализов, свидетельствующие о тяжёлом состоянии пациента.
  • Наличие у больного пневмонией сопутствующих заболеваний: ХОБЛ, бронхоэктазов, онкологических болезней, почечной недостаточности, диабета, сердечной недостаточности, выраженного снижения веса тела, алкоголизма, наркомании, заболеваний нервной системы.
  • Неэффективность первичного антимикробного лечения.
  • Беременность.
  • Желание самого больного или его семьи.
  • Показатели эффективности антимикробного лечения пневмонии

    Оценка правильности первичного антимикробного лечения пневмонии проводится через 2–3 суток после её начала. Признаки эффективности подобранного антибактериального средства – снижение высоты лихорадки; уменьшение интоксикации и одышки; улучшение общего самочувствия пациента. Если у больного сохраняется высокая температура тела, не уменьшается интоксикация, ухудшается общее состояние, то данное антимикробное средство признают неэффективным. В таком случае нужно сменить антибиотик, а лечение пациента продолжить в стационаре.

    Какова длительность приёма антимикробного средства?

    Оптимальный срок лечения антибиотиками пациентов с внебольничной пневмонией остаётся предметом обсуждения врачей и учёных. Единого мнения среди них не существует, поэтому не принят официальный стандарт. Критерием отмены антимикробного средства при нетяжёлой внебольничной пневмонии является стойкое прекращение лихорадки в течение 48–72 часов при положительных изменениях других симптомов и отсутствии ухудшения состояния. При соблюдении такого подхода курс антимикробного средства обычно равен 7 дням.

    Короткий курс приёма антимикробного средства (до 7 дней) можно применять только у больных неосложнённой пневмонией. Слишком короткий срок лечения антибиотиками малоэффективен у пожилых людей с хроническими сопутствующими заболеваниями.

    Какими ещё средствами лечат воспаление лёгких?

    Остальные лекарства и методы относятся к симптоматическому лечению. В этом разделе возможно лечение пневмонии народными средствами. В качестве вспомогательных методов применимы народные рецепты по уменьшению жара, боли, смягчению кашля и восстановлению сил больного пневмонией.

    Для снижения лихорадки наряду с таблетками можно пользоваться такими народными средствами, как отвары и настои лекарственных трав; обтирание кожи смесью спирта с уксусом в соотношении 1:1; влажные холодные компрессы на лоб.

    Жаропонижающими и противовоспалительными свойствами обладают плоды малины и клюквы за счёт высокого содержания природных салицилатов. Подобным действием обладают настои цветов липы, листьев малины, смородины, мать-и-мачехи, подорожника, травы душицы.

    Больному пневмонией необходимо обильное тёплое питьё в количестве не менее 2 литров в сутки. Чем больше жидкости будет пить человек, тем быстрее его организм очистится от токсичных продуктов воспаления тканей и распада микробов.

    Для облегчения откашливания мокроты применяют отхаркивающие препараты – амброксол, N-ацетилцистеин, карбоцистеин. Для лечения кашля также применимы народные рецепты из лекарственных растений с отхаркивающим действием: корней алтея, девясила и первоцвета; листьев подорожника и мать-и-мачехи; липового цвета, травы фиалки, цветов калины, побегов багульника.

    Для укрепления защитных сил и восстановления здоровья после перенесенной болезни также подходит лечение народными средствами. Пациент может принимать витаминные и общеукрепляющие смеси: тёплое молоко с барсучьим жиром; настой овса на молоке; смеси на основе алоэ; смесь из сухофруктов с орехами и мёдом.

    Пневмония: симптоматика и сроки лечения

    При постановке диагноза пневмония, сроки лечения и способы сразу определить достаточно сложно. Эта тема волнует многих людей, соприкоснувшихся с таким распространенным, но очень опасным заболеванием. Пропустить начало эффективного противостояния инфекции означает усложнить весь процесс излечивания и даже загнать болезнь в хроническую форму, чреватую серьезными осложнениями.

    Современные медицинские препараты позволяют противостоять заболеванию и быстро поставить на ноги больного при различных видах поражения и наличии разных возбудителей. Когда диагностирована пневмония, сроки лечения зависят от многочисленных факторов как внешнего характера, так и тех, которые определяются индивидуальными особенностями организма. Но в любом случае важно, чтобы терапия была своевременной и продолжалась до полного излечения.

    Особенности болезни

    Пневмония объединяет ряд легочных болезней, характеризующихся воспалением ткани легкого, которое происходит чаще всего в результате инфекционного воздействия с повреждением альвеол и интерстициальной ткани. Заболевание может проявиться сразу как самостоятельный процесс (первичный тип) или стать осложнением другой болезни (вторичный тип).

    Сроки и схема лечения во многом определяются степенью и локализацией поражения:

    1. Тотальная форма: воспалительный процесс охватывает весь орган.
    2. Очаговая разновидность: поражение локализуется в виде отдельного очага.
    3. Долевая форма: повреждается одна легочная доля.
    4. Сегментарный вид: поражением охвачен один или несколько сегментов органа.
    5. Односторонняя пневмония: воспаление охватывает одно легкое.
    6. Двухсторонняя форма: поражены оба легких.

    По характеру развития болезни пневмония подразделяется на типичную (действуют стандартные схемы лечения), атипичную (необходимы индивидуальные схемы лечения с учетом конкретного возбудителя) разновидность, а также выделяется застойный тип. Наиболее часто возбудителями болезни становятся следующие вирусы: хламидия, стрептококк, стафилококк, пневмококк и микоплазма.

    Тяжесть проявления болезни подразделяется на легкую, среднюю и тяжелую степени. По патогенезу пневмония может иметь острый, затяжной и хронический характер. Острая форма, как правило, длится 3-7 дней, затяжной тип может проявляться 2-3 недели, а хроническая форма может продолжаться годами. Кроме того, любая разновидность бывает осложненной и неосложненной.

    Симптомы и клиническая картина

    Для определения схемы лечения необходимо дифференцирование типа пневмонии по приведенным классификациям. Первичное диагностирование проводится по характерным симптомам и клинической картине развития болезни. Острая форма заболевания проявляется в специфических вариантах:

    1. Крупозная пневмония (долевая): внезапное повышение температуры до 40ºС, озноб, общая слабость, болевые ощущения в области груди, кашель (вначале сухой, затем с мокротой).
    2. Очаговый тип: температура поднимается постепенно, но признаки, хотя и развиваются медленнее, аналогичны.
    3. Развитая очаговая пневмония: начинается в виде ОРВИ (насморк, общая слабость, першение, кашель, ломота, температура поднимается до 39ºС) в течение 3-4 дней, затем подъем температуры до 40ºС, усиление кашля и недомогания.
    4. Перерастание из ОРВИ: после простуды, которая продолжается в течение 7-10 дней, развивается пневмония при ослабленных симптомах.

    В общем случае пневмонию у взрослых людей характеризуют следующие симптомы:

    • очень высокая температура, кашель (иногда со следами крови);
    • лихорадочное состояние;
    • головная боль;
    • обильное выделение пота, особенно ночью;
    • затруднение дыхания и одышка, озноб;
    • болевые ощущения в груди, усиливающиеся при кашле;
    • слабость;
    • тошнота, вплоть до рвоты;
    • диарея;
    • тахикардия сердца.

    При атипичной форме болезни проявление признаков наблюдается не очень явно и нарастают они постепенно. Лечить воспаление легких необходимо уже при первых проявлениях симптомов.

    Схема лечения болезни

    Лечебная стратегия при пневмонии имеет несколько направлений:

    • укрепляющая диета, насыщенная витаминами и белками;
    • эффективная антибактериальная и противовирусная терапия;
    • дезинтоксикационные мероприятия;
    • симптоматическая терапия.

    При легкой форме заболевания активная терапия медикаментозными препаратами продолжается до 5 дней, а при более тяжелых вариантах – не менее 10 суток. Лечение должно продолжаться столько времени, сколько проявляются симптомы и заметен процесс на рентгенограмме. После устранения основных признаков следует продолжать принимать антибиотики в течение 2-3 суток. Окончание курса лечения определяется по результатам комплексных лабораторно-инструментальных обследований.

    Методика антибактериальной терапии

    Основное лечение пневмонии проводится путем введения сильнодействующих антибиотиков, уничтожающих возбудителей. Однако для установления вида возбудителя необходимо время: бактериальный посев, пробы, различные исследования. В некоторых случаях выявление инфекции может затянуться на 7-10 дней, а затягивание начала лечения усугубляет положение больного.

    Учитывая это, в первый же день выявления симптомов болезни назначаются антибиотики широкого спектра действия (Супракс, Цефтриаксон) для обеспечения в крови концентрации антибактериального компонента. При появлении подозрения на атипичную форму для взрослых людей используется комбинация из нескольких препаратов: Супракс с Кларитромицином или Цефтриаксон с Сумамедом.

    Уже с первых дней терапия усиливается дополнительным введением противовоспалительных препаратов, рассасывающих средств и витаминных комплексов, причем вводятся они внутривенно или внутримышечно.

    Сразу по мере определения конкретного типа возбудителя применяется целевая антибактериальная терапия (как правило, через 3-7 дней после обнаружения первых признаков). Препараты могут назначаться в дополнение к ранее принятому курсу лечения или взамен него. Рекомендуются следующие антибиотики:

    • пневмококковая инфекция: Бензилпенициллин, Аминопенициллин, Цефотаксим, Макролид;
    • гемофильная палочка: Амоксициллин или Аминопенициллин;
    • золотистый стафилококк: Оксациллин, Цефалоспорины 1 и 2 поколения;
    • хламидийные инфекции: Макролиды, Тетрациклины, Фторхинолон;
    • легионелла: Эритромицин, Рифампицин;
    • кишечная палочка: Цефалоспорины 3 поколения.

    Особенности лечения заболевания

    Даже если выбранный антибиотик широкого действия сразу не дает положительного воздействия, его следует вводить в течение не менее 3 дней для создания нужного содержания в крови. При некоторых осложненных вариантах рекомендуется следующая терапия:

    1. Пневмония средней стадии у людей в возрасте до 60 лет: Авелокс в течение 5 дней в комбинации с Доксициклином, который назначается на 2 недели.
    2. Отягощенное течение болезни и для лиц старше 60 лет: Авелокс в сочетании с Цефтриаксоном на срок не менее 10 суток.
    3. Тяжелая форма пневмонии, независимо от возраста больного: комбинация Левофлоксацина с Цефтриаксоном, Фортумом или Цефепимом на срок до появления признаков выздоровления.
    4. При осложненной тяжелой форме: Сумамед с Таваником, Фортум с Таваником, Таргоцид с Меронемом, Сумамед с Меронемом.

    Лечение застойной формы заболевания

    Застойная пневмония характеризуется неявными симптомами и длительным течением. Наиболее часто она развивается у пожилых людей и людей с ослабленным организмом. Терапия антибиотиками этого типа болезни длится не менее 14 суток. Назначаются следующие антибиотики: Цефазолин, Цифран или Пенициллин защищенного типа. Курс такой медикаментозной терапии продолжается 15-20 дней.

    Если застойная форма протекает с фоновой сердечной недостаточностью, то рекомендуется дополнительный прием гликозидов и мочегонных средств. В комплексное лечение также входят бронхолитические и отхаркивающие лекарства, а также поливитамины.

    В целом при правильном лечении застойной пневмонии выздоровление наступает через 20-25 дней.

    Срок лечения пневмонии зависит от ряда факторов и степени тяжести болезни. Острая форма при правильной терапии излечивается в течение 7-10 дней. Ослабленные больные, пожилые и дети до 3 лет должны лечиться в стационаре под наблюдением специалистов.

    Лечение пневмонии у взрослого

    Заболевания дыхательной системы имеют высокую опасность для человека. Одной из таких распространенных патологий является пневмония, которая вызывает воспаление легочной ткани и необратимые изменения в ней. Чтобы избежать кислородного голодания тканей, болезнь обязательно нужно вовремя начать лечить.

    Как лечить пневмонию в домашних условиях у взрослых

    Пневмония чаще имеет вирусную природу, но даже в остальных случаях к ней присоединяются бактериальные инфекции, поэтому взрослым в обязательном порядке проводят антибиотикотерапию, назначая по 1-2 препарата одновременно. Стандарты лечения при этом учитывают несколько факторов:

    • вида пневмонии;
    • объема поражения тканей легких;
    • самочувствия и возраста пациента;
    • сопутствующих заболеваний сердца, почек или легких.

    Антибиотиками

    Взрослым прописывают антибиотики при пневмонии с учетом их возраста, причем даже при незначительной эффективности одного препарата его не меняют в течение 3 дней или до расшифровки анализов мокроты пациента. Для лечения пневмонии используют современные популярные лекарства под названиями:

    1. Цефтриаксон. В качестве формы выпуска выступают порошки белого цвета для приготовления инъекций. Курс лечения пневмонии определяется врачом в зависимости от степени тяжести. Для взрослого доза составляет 1-2 г ежедневно. Раствор для уколов готовят из 500 мг препарата и 2 мл 1%-ого раствора лидокаина, а для капельниц используют 5 мл стерильной воды. Цена от 25 р., отпускается по рецепту.
    2. Сефпотек. Антибиотик, разрешенный также ребенку с 12 лет. Эффективен в лечении пневмонии и других инфекций дыхательных путей. Взрослым нужно принимать по 200 мг – 1 таблетке, с промежутком в 12 часов. Закончить курс лечения необходимо через 2 недели. Цена от 120 р.
    3. Сумамед. Помимо таблеток выпускается как порошок или лиофилизат. Показан при инфекционно-воспалительных заболеваниях, в том числе дыхательных путей. От пневмонии нужно принимать по 500 мг препарата в сутки курсом лечения, равным 3 дням. Цена от 520 р.

    Народными средствами

    Народное лечение пневмонии у взрослых эффективно в сочетании с приемом лекарственных препаратов, если терапия проводится в домашних условиях. Для этого можно использовать следующие рецепты:

    1. Отвар изюма. Промойте 0,5 ст. темного изюма, пропустите его через мясорубку. Залив стаканом кипятка, потомите под крышкой примерно 10 минут. Лечить воспаление легких таким отваром нужно, выпивая по 1,5 ст. ежедневно.
    2. «Инжирное» молоко. Приготовьте 3 высушенных белых инжира. Нагрейте молоко, залейте плоды, поварите на небольшом огне около получаса. Для лечения пневмонии пейте средство по 2 стакана в день до облегчения симптомов.
    3. Настой на орешках. Возьмите 500 мл сухого красного вина. Залейте им 50 г очищенных орехов. Потомите средство на маленьком огне около четверти часа. Употребляйте по 1 ст.л. до каждого приема пищи.

    Для начала рекомендуется почаще менять свое положение в постели и не лежать на боку, который болит. Через 3-4 дня, когда острый период болезни уже позади, можно начать дыхательную гимнастику, для чего лечь на спину и положить руки на живот. Выдыхать нужно после глубокого вдоха, но делать это медленно, напрягая мышцы живота. Подходов должно быть не менее 5 за сутки, каждый из которых включает 15 повторений. Рекомендуется использовать ЛФК и для профилактики пневмонии.

    Особенности лечения пневмонии

    Лечение пневмонии у взрослого зависит от множества факторов, первым из которых является тип этого заболевания. Терапия для пожилых людей проводится обязательно в стационаре, в остальных случаях решение принимает врач. Алгоритм лечения состоит из нескольких этапов. Сначала пневмония диагностируется, затем проводится устранение очага воспаления при помощи антибиотиков. Далее назначаются дополнительные препараты от оставшихся признаков заболевания.

    Сегментарной

    У взрослых такая форма возникает чаще других и делится на правостороннюю и левостороннюю. Частной разновидностью является двусторонняя, когда очаги поражения есть в обоих легких. Лечение пневмонии у взрослого проводится стационарно с применением антибиотиков, физиотерапии, ингаляций и устранения аллергических реакций. При односторонней или двусторонней форме нужно обеспечить правильное положение больного – полусидячее для улучшения работы легких.

    К вирусной форме приводят вирусы, бактерии или грибки и паразиты. Первые двое суток для лечения пневмонии взрослому назначают принимать противовирусные препараты, такие как Тамифлю или Ингавирин при гриппозной природе и Ацикловир при возбудителе, вызывающем ветряную оспу. Помимо этих лекарств, пациенту прописывают жаропонижающие, обезболивающие и средства от кашля, способствующие отхождению мокроты. Антибиотики назначают только при присоединении бактериальной инфекции.

    Бронхопневмонии

    Эта разновидность пневмонии называется еще очаговой. Она развивается на фоне бронхита, поэтому особенно опасна своими последствиями – плевропневмония, абсцесс и даже гангрена, поэтому методы лечения выбираются только врачом. Обязательными в терапии становятся антибиотики, причем их выбирают по степени воздействия на микрофлору кишечника. Часто используют экоантибиотики. Кроме того, взрослым проводят терапию средствами, которые разжижают, выводят мокроту и восстанавливают иммунную систему.

    Самой серьезной из всех является атипичная форма, ведь она вызвана нетипичными возбудителями и часто протекает такая пневмония у взрослого без температуры. Коварна болезнь и тем, что имеет скрытый период, когда симптомы практически отсутствуют. Антибиотики часто не в силах справиться с проявлениями этого вида пневмонии, поэтому взрослому назначают иммуноглобулины и специальные процедуры для отсасывания жидкости в легких. Лечение дополняют комплексом витаминов и жаропонижающими.

    Прикорневой

    Еще одной сложной формой пневмонии является прикорневая. Ее тяжело диагностировать, ведь симптомы схожи с туберкулезом и центральным раком легкого. Препараты для лечения назначаются сразу после диагностирования, причем по несколько лекарств одновременно, чтобы состояние облегчилось уже через 2-3 дня и больному можно было прописать прогревания и ЛФК.

    Лечение воспаления легких в больнице

    Показаниями к госпитализации становится ухудшение состояния больного или невозможность применять необходимые препараты на дому. При своевременном лечении облегчение наступает через 2-4 дня, но возможные осложнения увеличивают продолжительность нахождения в стационаре до 10 дней, а часто и до 4 недель. Пациенту делают уколы или ставят капельницы с антибиотиками, затем таким же способом вводят физиологический раствор для дезинтоксикации организма. В сочетании с этими препаратами взрослым назначают отхаркивающие и жаропонижающие средства.

    Сколько лечится пневмония

    Лечение внебольничной пневмонии у взрослых проводится в домашних условиях и занимает от 7 до 10 дней. Сюда добавляется срок на восстановление организма, на которое может потребоваться от 1 до нескольких месяцев. Столько же можно бороться с хронической пневмонией. Продолжительность лечения зависит от своевременности терапии. Кроме того, важна и эффективность выбранных лекарств. В стационаре терапия имеет среднюю длительность в 9-10 дней при тяжелой форме. Застойную же пневмонию возможно вылечить за 20-25 дней.

    Стандарты лечения пневмонии при разной степени тяжести: основные и дополнительные методы

    Пневмония – острый воспалительный процесс нижней части дыхательных путей, легочной ткани, который имеет инфекционный характер.

    Еще несколько десятилетий назад в России диагноз воспаление легких предполагал обязательное проведение терапии в стационаре. В современной медицине допустимо некоторые легкие формы болезни лечить амбулаторно, но под строгим наблюдением доктора. В более тяжелых случаях обойтись без стационара не получится. Для любого случая есть свой стандарт лечения пневмонии в стационаре.

    Суть стандартов лечения

    Пневмония – это инфекционная патология легких. К группам риска возникновения воспаления относятся дети младше трех лет и люди после 65 лет, люди в любом возрасте с ослабленным иммунитетом. Известно много форм развития патологии, они имеют разные степени тяжести и отличаются типом возбудителя. В соответствии с конкретной разновидностью пневмонии разработаны стандарты лечения.

    Протокол оказания помощи при воспалении легких включает в себя перечень обязательных рекомендаций, которые относятся и к лечению, и к диагностике. Стандарты предполагают подбор антибиотиков, определение метода диагностики и возможности реализации лечения в стационаре или амбулаторно.

    При подборе стандарта лечения пневмонии врач обязательно обращает внимание на возраст пациента, определяет необходимую ему симптоматическую терапию, также организуются мероприятия для ускорения отхождения мокроты.

    Каждый стандарт лечения прописывается в соответствии с ситуацией – для неотложной помощи, для помощи пациентам в стационаре или в амбулаторных условиях.

    Принципы оказания медицинской помощи

    При воспалении легких протокол помощи больному основывается на присутствии видимых симптомов и осложнений. Данный аспект играет важную роль, потому что последствия заболевания могут быть очень серьезными и привести к летальному исходу. В связи с этим необходимо устанавливать степень тяжести поражения легкого и только потом подбирать тактику ведения пациента. Для тяжелого течения воспаления характерны такие признаки:

    • учащение дыхание – более 30 раз за минуту;
    • нарушение сознания;
    • сатурация крови менее 90%;
    • снижение систолического давления ниже 90 мм рт. ст.;
    • ЧСС равняется 125 ударов за минуту или больше;
    • температурный режим менее 35 градусов или более 40;
    • недостаточный суточный объем отделяемой мочи;
    • низкий гемоглобин;
    • поражение двух и больше долей, которое устанавливается посредством рентгенографии;
    • на снимке рентгена видны полости распада, выпот, пневмоторакс и быстрое распространение воспаления.

    При хотя бы одном признаке из приведенного списка требуется срочная госпитализация человека и оказание медицинской помощи. Также врач реаниматолог может перевести больного в отделение реанимации. Обязательное лечение в медицинском учреждении требуется для следующих групп пациентов с диагнозом пневмония:

    • люди пожилого возраста после 60 лет;
    • люди с хроническими формами патологий дыхательной системы – бронхит, ХОБЛ;
    • люди с сахарным диабетом;
    • при нарушениях функций сердечно-сосудистой системы: недостаточность сердца, гипертензия;
    • алкоголики и наркоманы;
    • женщины, вынашивающие ребенка;
    • люди, терапия которых при лечении стартовыми антибактериальными препаратами не дала положительной динамики.

    У детей при пневмонии почти всегда назначается стационарная терапия.

    Алгоритм лечения нетяжелой пневмонии

    Алгоритм организации терапии нетяжелой формы воспаления легких включает в себя:

    1. Антибактериальная терапия.
    2. Мероприятия по улучшению дренажа трахеобронхиального дерева:
    3. Организация полноценного питания.
    4. Прием жаропонижающих препаратов, когда температурный режим превышает уровень в 38 градусов или при плохой переносимости человека любой повышенной температуры – Ибупрофен, Парацетамол, Анальгин, Аспирин.
    5. Постоянный врачебный контроль эффективности терапии – проводится осмотр терапевтом и пульмонологом через каждые 2 – 4 дня, делается повторный рентген, и сдаются лабораторные анализы.

    Алгоритм неотложной помощи больным с тяжелым течением

    В стандартах лечебных действий при тяжелых состояниях пневмонии требуется реализация протокола неотложной помощи. Тогда проводят следующие мероприятия для ликвидации симптомов острого состояния:

    1. Катетеризация периферической вены при помощи катетера Вазофикс.
    2. Ингаляции увлажненного кислорода через лицевую маску или носовые катетеры.
    3. Инфузия физиологического раствора, ее скорость 5 – 20 капель за минуту.
    4. Оценка врачом адекватности внешнего дыхания. Может потребоваться искусственная вентиляция легких и устранение осложнений, таких как пневмоторакс, отек легкого или гидроторакс.
    5. Оценка врачом правильности кровообращения. По мере необходимости назначаются адреномиметики.
    6. Транспортировка больного в стационар в лежачем положении за исключением случаев при отеке легкого.

    Указанный алгоритм иногда дополняется реанимационными действиями, получением кардиограммы в зависимости от конкретной ситуации.

    Обычная терапия тяжелой формы воспаления легких включает следующие этапы:

    1. Введение лекарств, которые помогают улучшить функции иммунитета – обычно это внутримышечные инъекции иммуноглобулина.
    2. Коррекция нарушений циркуляции крови в кровяном русле посредством Гепарина.
    3. Назначение препаратов, которые способствуют очищению организма от продуктов распада и токсинов – солевые растворы, глюкоза.
    4. Оказание неотложной помощи при приступе удушья – кислородотерапия с помощью искусственной вентиляции легких, маски или катетеров.
    5. Назначение гормональных медикаментов для устранения проявлений шокового состояния – Преднизолон.
    6. Лечение антиоксидантами – рутином и витамином С.
    7. Назначение антиферментов – показы при явной угрозе образования абсцесса.
    8. Назначение бронхолитиков – Беродуал, Атровент, Эуфиллин, Лазолван. В тяжелом состоянии они могут вводиться через смеситель во время подачи кислорода. Такой способ часто применяется для введения лекарств при терапии тяжелых форм воспаления легких у детей.

    При тяжелом поражении легких врач ежедневно контролирует динамику лечения. Иногда это делается даже по несколько раз за день. Данный алгоритм позволит своевременно заметить отклонения и ухудшения, оказать первую помощь и скорректировать лечение.

    На сроки поражения организма пневмонией влияет большое количество факторов. В зависимости от тяжести поражения срок составляет от 3 до 56 суток. Последняя цифра прослеживается при осложненном воспалении легких, когда выявляется формирование абсцессов. Для остальных случаев в соответствии с типом возбудителя средний срок течения болезни равняется двум неделям.

    Вспомогательные меры

    К вспомогательным мерам основной терапии при разных видах пневмонии относятся:

    1. Прием муколитиков – Амброксол, Карбоцистеин.
    2. Прием антихолинергических медикаментов – Ипратропия Бромид.
    3. Прием жаропонижающих средств: Парацетамол, Ибупрофен.
    4. Реализация физиотерапии – ЛФК, лечебный массаж грудной клетки, магнитотерапия.

    Чтобы отслеживать эффективность терапевтических воздействий на организм при пневмонии, требуется контроль клинических данных и биохимических показателей. Обязательно делается контрольное рентгенографическое исследование, нужны и дополнительные методы – это может быть компьютерная томография, микробиологическая диагностика, ЭКГ.

    Важно! Для оценки результатов организуемой терапии врач каждый день оценивает состояние пациента, раз в 2 дня требуется общий анализ крови.

    Своевременное начало правильного лечения в соответствии с установленными в медицине стандартами помогает предупредить необратимые и опасные осложнения и помочь больному полностью восстановить здоровье, вернуться к привычной жизнедеятельности.

    Клинические рекомендации лечения пневмонии у взрослых: стандарты медицинской помощи по протоколу ВОЗ

    Пневмония – это воспаление, при котором в процесс вовлекаются все структурные элементы легочной ткани. Воспалительный процесс может иметь инфекционное и неинфекционное происхождение. По статистике ежегодно пневмонией заболевают около 7% взрослого населения планеты. При запоздалом или неправильном лечении может привести к смертельному исходу.

    Какие в современной медицине существуют стандарты лечения этого заболевания у взрослых – тема этой статьи.

    Клиническая классификация

    Согласно протоколу МКБ-10 в зависимости от условий развития пневмонии подразделяют на:

    1. Пневмония у лиц с ослабленными защитными функциями организма (врожденным дефицитом иммунитета, ВИЧ-инфекцией) с наличием осложнений.
    2. Внебольничная (домашняя) пневмония – приобретенная за пределами лечебного учреждения.
    3. Нозокомиальная (внутрибольничная) пневмония – приобретенная в лечебном учреждении.
    4. Аспирационная пневмония (инфекционно-токсическая).

    По степени тяжести заболевание классифицируют на:

    • Легкую степень. Проявления интоксикации отсутствуют, температура тела больного сохраняется в пределах от 37,1 до 38,0°С, скорость течения крови по сосудам и ее насыщение кислородом сохраняется в норме, наблюдается скопление в легких жидкости в пределах 1 сегмента, лейкоциты находятся в пределах от 9,0 до 10,0×10 9 /л, сопутствующие патологии отсутствуют.
    • Среднюю степень. Характеризуется слабо выраженными проявлениями интоксикации, температура тела достигает показателя 38,0°С, жидкость в легких распространяется на 1-2 сегмента, частота дыхательных движений в минуту достигает 22, частота сердечных сокращений превышает 100 ударов в минуту, осложнений не наблюдается.
    • Тяжелую степень. При таком течении заболевания наблюдаются симптомы интоксикации организма, температура тела превышает 38,0°С, проявляется выраженная дыхательная недостаточность, показатели артериального давления падают до отметки 90/60 мм. рт. ст. и ниже, жидкость в легких быстро распространяется (двусторонняя пневмоническая инфильтрация), количество лейкоцитов превышает 20,0×10 9 /л. Тяжелая пневмония характеризуется быстрым прогрессированием, нарушением сознания, присоединением сопутствующих патологий.

    Разные степени тяжести заболевания требуют применения различных стандартов оказания медицинской помощи.

    Рекомендации для госпитализации

    Согласно национальным рекомендациям протокола МКБ-10 показаниями для госпитализации в стационар являются:

    • нижнее артериальное давление (диастолическое) – 60 м менее мм. рт. ст., верхнее артериальное давление (систолическое) – менее 90 мм. рт. ст.;
    • частота сердечных сокращений – более 125 ударов в минуту;
    • частота дыхания – 30 и более дыхательных движений в минуту;
    • лица старше 60 лет;
    • беременные;
    • лейкоциты в крови больше 20,0х109/л или меньше 4,0х109/л;
    • гипоксемия (РаО2 Диагностика

    Согласно рекомендациям клинического протокола МКБ-10 при пневмонии требуется проведение следующих диагностических мероприятий:

    • общий анализ крови (лейкоциты, СОЭ, уровень нейтрофилов);
    • биохимический анализ крови (электролиты, креатинин, печеночные ферменты, С-реактивный белок, мочевина, глюкоза, натрий);
    • электрокардиограмма;
    • исследование мокроты (выявление возбудителя заболевания и устойчивости его к антибиотикам);
    • рентгенологическое исследование грудной клетки в 2-х проекциях.

    Рентгенологическое исследование – основной метод диагностики заболевания. Показатели биохимического анализа крови, в свою очередь, указывают на наличие сопутствующих патологий и осложнений.

    В случае, если вышеописанных методов исследования недостаточно, назначают дополнительные мероприятия:

    • исследование газов артериальной крови (измерение уровня кислорода и углекислого газа в крови);
    • анализ крови на свертываемость;
    • исследование культур микроорганизмов, выделенных из крови;
    • анализ крови и мокроты на наличие атипичных микроорганизмов (легионеллы, уреаплазмы, микоплазмы);
    • анализ на наличие ИБЛ (интерстициальной болезни легких);
    • измерение функций дыхания (скорость дыхания и объем вдыхаемого воздуха);
    • компьютерная томография грудной клетки с целью исключения или выявления новообразований и туберкулеза;
    • пункция из плевральной полости (области, окружающей легкое) с дальнейшим биохимическим, цитологическим и микробиологическим исследованием.

    Иногда необходима консультация следующих врачей:

    • онколога – при подозрении на наличие в легких новообразований;
    • фтизиатра – для диагностики наличия туберкулеза легких;
    • кардиолога – для исключения патологии сердечно-сосудистой системы.

    Стандарты лечения по протоколу ВОЗ

    Для каждого отдельно взятого пациента цель лечения и его тактика может существенно изменяться. Это зависит от возраста больного, сопутствующих заболеваний, наличия или отсутствия осложнений, а также причины возникновения пневмонии.

    Терапевтические мероприятия преследуют следующие цели:

    • уничтожение инфекции-возбудителя заболевания;
    • снятие симптомов;
    • устранение инфильтративных изменений в тканях легких;
    • приведение в норму лабораторных показателей;
    • устранение и дальнейшая профилактика осложнений.

    Существует немедикаментозный и медикаментозный варианты лечения пневмонии у взрослых.

    • дыхательные упражнения в случае отделения мокроты в количестве более 30 мл в сутки;
    • применение физиотерапевтических методик: дециметровые волны, электрофорез, магнитотерапия; электрические токи.

    Медикаментозная терапия разделяется на антибактериальную и симптоматическую.

    Антибактериальная терапия является главной задачей лечения и подразумевает прием антибиотиков:

    • Амоксициллина;
    • Азитромицина;
    • Рокситромицина;
    • Спирамицина;.
    • других.

    Также существует список альтернативных медикаментов, которые могут быть назначены для антибактериальной терапии пневмонии у взрослых, в него входят:

    Длительность лечения каждым из препаратов определяется строго индивидуально, в среднем антибактериальная терапия длится от 1 до 2 недель.

    Симптоматическая терапия включает в себя прием отхаркивающих препаратов:

    • Бромгексина;
    • Амброксола;
    • Ацетилцистеина;
    • Карбоцистеина.

    Симптоматическое лечение длится не более 10 дней.

    Течение болезни может значительно затянуться, этому способствуют следующие факторы:

    • тяжелая форма заболевания;
    • возраст более 55 лет;
    • алкогольная, наркотическая или табачная зависимость;
    • индекс массы тела меньше 19;
    • сопутствующие заболевания, приведшие к инвалидности;
    • неэффективность лечения;
    • вторичное заражение вирусом-возбудителем пневмонии.

    При наличии хотя бы одного из вышеперечисленных условий лечение пневмонии должно проводиться только в стенах больничного отделения.

    Реабилитационные меры после перенесенного воспаления легких:

    • сбалансированное питание;
    • соблюдение режима дня;
    • выполнение специальных физических упражнений;
    • отказ от курения;
    • физиотерапию;
    • рекреационную терапию (грязи, минеральные воды);
    • устранение психических расстройств.

    В зависимости от степени заболевания, через 2-4 недели от начала болезни проводится рентгенологический контроль состояния органов грудной клетки.

    Заключение

    При своевременном обращении за медицинской помощью и при отсутствии осложнений прогноз для больного пневмонией благоприятный. При вирусном характере заболевания, а также при наличии сопутствующих болезней и осложнений процесс лечения может затянуться, и прогноз на выздоровление ухудшается. Чтобы обезопаситься от воспаления легких и связанных с ним рисков для здоровья, необходимо производить гриппозную и пневмококковую вакцинацию, а также избегать контакта с уже заболевшими пневмонией людьми.

    Источники:
    • http://pneumonija.com/ear/standart-meditsinskoj-pomoshhi-bolnym-pnevmoniej.html
    • http://neb0ley.ru/pnevmoniya/standart-lechenija-pnevmonii-v-stacionare.html
    • http://pnevmonya.ru/simptomy-i-lechenie/standarty-lecheniya-pnevmonii-u-vzroslyh-i-detej
    • http://bronhus.com/zabolevaniya/legkie/pnevmoniya/vzroslye/lechenie-pn/standarty-i-klinicheskie-rekomendatsii.html